粗隆间三角形截骨结合动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折畸形愈合

夏明华，谢水华，吴 军，张文庆，陈卫东，何建华，丁 浩，胡前芹，王小鹏

(南昌市第二医院骨科，南昌 330003)

粗隆间三角形截骨结合动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折畸形愈合

夏明华，谢水华，吴 军，张文庆，陈卫东，何建华，丁 浩，胡前芹，王小鹏

(南昌市第二医院骨科，南昌 330003)

目的 评价粗隆间三角形截骨结合动力髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折畸形愈合的疗效。方法对8例股骨粗隆间骨折畸形愈合伴髋内翻患肢外旋短缩畸形患者均行粗隆间三角形截骨结合DHS内固定治疗。临床评估术前与末次随访时Harris髋关节功能评分及患肢较健侧短缩程度的变化；放射学评估术前与末次随访时X线片上股骨颈干角度变化及骨折愈合情况。结果8例患者获得至少12个月的随访，随访时间(16.4±5.3)个月，术后(3.6±0.7)个月骨性愈合。至术后末次随访时：Harris髋关节功能评分由术前(54.86±4.91)分提高到(85.13±6.42)分(t=-43.17，P=0.00)，颈干角由术前(98.00±6.42)°提高至(129.60±1.73)°(t=-10.03，P=0.00)，患肢短缩畸形由术前短缩(1.88±0.29)cm改善至短缩(0.73±0.44)cm(t=-11.30，P=0.00)。结论股骨粗隆间三角形截骨简单可行，结合DHS内固定能够有效地纠正股骨粗隆间骨折畸形愈合并髋内翻患肢外旋短缩畸形。

股骨粗隆间骨折； 畸形愈合； 三角形截骨； 动力髋螺钉内固定

股骨粗隆间骨折是临床上常见的一种骨折类型，多见于老年患者。随着内固定装置的不断改进，股骨粗隆间骨折的治疗并不算复杂，其骨折复位、骨折愈合及后期的功能恢复通常比较满意。但仍有少量患者因经济等原因延误了治疗，或伤后选择非手术治疗的方法不当，或因其他原因未进行正规治疗，最终导致骨折畸形愈合，形成髋内翻，患肢外旋短缩畸形，严重影响患者步行及劳动能力。南昌市第二医院收治8例股骨粗隆间骨折畸形愈合并髋内翻、患肢外旋短缩畸形患者，均采用股骨粗隆间三角形截骨复位结合动力髋螺钉(DHS)内固定治疗，畸形矫正效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月至2012年7月，本院收治8例股骨粗隆间骨折畸形愈合并髋内翻、患肢外旋短缩畸形患者，均采用股骨粗隆间三角形截骨结合DHS内固定术治疗。其中男5例，女3例；年龄34～65(50.38±11.45)岁；左侧畸形2例，右侧畸形6例，从伤后到来本院治疗的间隔时间为3～8(5.25±1.67)个月。X线片测量患侧股骨颈干角度84.5°～112.3°(98.00±6.42)°；患肢短缩2.4～1.5(1.88±0.29)cm；髋关节Harris评分为48～62(54.86±4.91)分。

1.2 术前准备

术前1周指导患者进行患侧髋关节最大限度地前屈、后伸、内收、外展及内外旋锻炼,使患髋关节周围软组织得到最大限度拉伸,特别是外展肌、髂腰肌、髋关节周围血管神经，在此期间完善各项术前检查，对症处理患者基础性疾病。

1.3 手术方法

选择硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒，铺巾。在患侧髋关节外侧做长约15 cm长“⎤”型切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，切口上段横行切断部分阔筋膜张肌，切口中下段纵向钝性分开股外侧肌，用电刀电凝止血，骨膜下剥离股外侧肌及股直肌上端，显露股骨粗隆上段外侧及前侧，通常可见明显骨痂生长、骨折畸形愈合、髋内翻、骨折近端外展、骨折远端上移。先用骨刀凿削粗隆前侧骨痂块，后沿骨折线从大粗隆顶点下方斜向内下方，以骨刀凿开骨折畸形愈合处，向下牵拉患肢至双下肢接近等长，然后以骨刀在骨折断端成小片状逐渐凿去骨质，形成上宽下窄、前宽后窄间隙，保留取出骨块。凿骨过程中不断外展内旋患肢至髋内翻及患肢内旋纠正。复位后以2枚克氏针固定骨折，并将取出骨块置入断端，以导针(2 mm克氏针)于大粗隆下方约3～4 cm 处在DSH角度导向器引导下，由股骨外侧向股骨头颈方向钻入，钻入克氏针时注意股骨颈的前倾角，C臂机透视正侧位显示骨折对位对线良好、导针位置良好，测量导针深度、选择合适拉力螺钉，调整DHS三联钻长度，沿导针钻孔扩大骨道，丝锥攻丝后拧入合适的拉力螺钉，钉尾与股骨外缘齐平。选择3孔套筒钢板置于粗隆外侧，依次用骨钻钻孔，测量深度，攻丝后依次拧入3枚4.5 mm皮质骨螺钉，拔除固定克氏针，确认C臂机透视骨折对位对线良好、内固定钢板螺钉位置良好(图1—2)。冲洗切口，切口内留置负压引流管，依次缝合股外侧肌、阔筋膜张肌、阔筋膜、皮下组织、皮肤，包扎切口。

图1 术前正侧位X 线表现

图2 术后正侧位X 线表现

1.4 术后处理

术后患肢采用外展中立位放置，术后即刻使用头孢呋辛钠1.5 g静脉点滴1次，术后第1天复查血常规，若血红蛋白水平在80 g·L-1以下，则需要进行输血，同时开始行下肢肌肉静力收缩训练。术后3 d切口疼痛明显缓解后行CPM机髋关节被动功能锻炼,切口换药;术后负压引流24 h引流量少于50 mL时拔管，2周后切口愈合拆线。术后2个月拄拐杖，患肢部分负重行走；术后3个月复查，视骨折愈合情况逐渐弃拐至完全负重行走。

1.5 疗效评价指标

患者均接受定期随访评估临床功能和放射学改变。1)临床评估：①术前与末次随访时Harris髋关节功能评分，90～100分为优，80～89为良，70～79为中，<70为差。②术前与末次随访时患肢较健侧短缩程度的变化。2)放射学评估：术前与末次随访摄X线片评估股骨颈干角度变化及骨折愈合情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。术前与末次随访比较采用配对t检验或Wilcoxon配对秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8例患者获得至少12个月的随访，随访时间为(16.4±5.3)个月。骨折愈合情况: 8例术后均愈合,愈合时间(3.6±0.7)个月。术后末次随访髋宽关节功能优3例，良3例，中2例，优良率为 75.0%。与术前比较：至术后末次随访Harris髋关节功能评分明显提高(t=-43.17，P=0.00)；颈干角明显提高(t=-10.03，P=0.00)；患肢短缩畸形明显改善(t=-11.30，P=0.00)。见表1。

表1 8例患者术前与末次随访时的各指标评价

3 讨论

股骨粗隆间骨折失治，因外展肌(臀大肌，臀中肌)牵拉骨折近端向上、向外移位，骨折远端因内收肌群牵拉向上、向内移位，同时下肢因重力影响外旋，骨折断端维持错位愈合，最终形成髋内翻、下肢外旋短缩畸形，严重影响患者步行及劳动能力。

股骨粗隆间骨折畸形愈合的截骨方法有:1)小转子上方股骨外侧楔形截骨，将截骨块旋转180°后填塞入截骨端[1]； 2)小粗隆下内侧张开截骨，另取楔形骨块植入[2]； 3)在小粗隆水平横行截断股骨，在股骨的外侧做楔形截骨[3]。上述截骨方法均要求术前测量预计截骨角度，术中依据预计截骨角度进行截骨，而实际操作中截骨部位的选择、截骨角度与术前预计的截骨角度很难保持一致。

粗隆间三角形截骨笔者认为有以下优点：1)截骨方法简单，术中操作方便，无需设计截骨角度，简化了手术过程。2)截骨矫正髋内翻畸形的同时可矫正下肢外旋，短缩畸形。3)粗隆间截骨骨折接触面积大，同时截骨处血运丰富，有利于骨折愈合。4)充分利用断端形成骨痂及截骨凿取的片状骨块植骨，避免髂骨植骨增加手术切口或植入同种异体骨所产生的排异反应。该术式需注意的问题和手术技巧：1)切口。“⎤”型切口，其切口上段横行切断部分阔筋膜张肌，可充分显露粗隆间骨折断前侧，方便术中截骨操作。2)截骨前处理。首先用骨刀在冠状面凿削畸形愈合处前侧骨痂块形成平整的骨面，主要目的①凿削后形成的平整骨面有利于判断骨折线走形，方便沿骨折线截骨；②在后续边截骨边复位过程中有利于观察截骨面的对合复位情况；③可以充分利用凿取的骨痂填充截骨间隙植骨。3)截骨位置及方向。截骨时大致沿原先骨折线从大粗隆顶点下方斜向内下方向以骨刀凿开骨折畸形愈合处。4)截骨。以骨刀在骨折断端两侧凿骨，凿取的骨片厚约0.5 cm，逐渐形成在冠状面为上宽下窄三角形间隙，在横截面为前宽后窄三角形间隙，冠状面三角间隙可外展骨折远端、纠正髋内翻畸形，横截面三角间隙可内旋骨折远端、纠正外旋畸形。5)复位。向下牵拉患肢至双下肢接近等长纠正短缩畸形，逐步凿片状骨块，并且通过外展内旋患肢，至C臂机透视测量颈干角达到125°～135°(多数情况男性约132°，女性约127°)[4]，患肢能够内旋至中立位(脚尖向上)，说明髋内翻及外旋已经纠正。

内固定选择DHS，是因为DHS可通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用、有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，有效防止髋内翻。其最大特点是结构坚固，且具有加压和滑动双重功能。通过沿股骨颈轴向加压，DHS有利于骨块之间的应力传导，达到对内置物减载、对骨折处产生复合的目的[5]。且该器械足以承受人体负重时髋部的轴向载荷,使患者可以早期下床活动。DHS固定还符合张力带固定原理,且具有操作简便、价格低廉、术中不干扰髓腔内压力,减少脂肪栓塞的发生率,避免股骨干骨折的发生的优点[6]。

综上所述，股骨粗隆间三角形截骨能够有效纠正股骨粗隆间陈旧性骨折形成的髋内翻、外旋、短缩畸形，结合DHS内固定能够对复位后骨折端形成坚强固定，是一种简单、有效的治疗方法。因本组病例数较少，其疗效还有待扩大样本量进行验证。

[1] 王鑫，张勇，张华，等.转子间截骨旋转填塞治疗股骨转子间骨折术后髋内翻[J].四川医学，2012，33(3)：450-451.

[2] 郭孝军，白笋蓬，刘建华，等.张开植骨治疗陈旧性股骨粗隆间骨折后短缩及髋内翻畸形[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5)：427-428.

[3] 陈斌，郑银旺，周维江，等.近端股骨骨折畸形愈合后髋内翻畸形的矫治[J].中国矫形外科杂志，2002，9(5)：507-509.

[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2001：1150.

[5] 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：314.

[6] 谢友明，朱勇.DHS结合粗隆部截骨治疗股骨转子间骨折术后髋内翻畸形[J].中国现代手术学杂志，2009，13(2)：117-119.

(责任编辑：罗芳)

Intertrochanteric Osteotomy Combined with Dynamic Hip Screw Fixation for Malunion of Femoral Intertrochanteric Fractures

XIA Ming-hua,XIE Shui-hua,WU Jun,ZHANG Wen-qing,CHEN Wei-dong,HE Jian-hua,DING Hao,HU Qian-qin,WANG Xiao-peng

(DepartmentofOrthopaedics,NanchangSecondHospital,Nanchang330003,China)

Objective To evaluate the curative effect of intertrochanteric osteotomy combined with dynamic hip screw(DHS) fixation on the malunion of femoral intertrochanteric fractures.Methods Eight patients with malunion of femoral intertrochanteric fractures complicated by external rotation and shortening of coxa vara limb were treated with intertrochanteric osteotomy combined with DHS fixation.Harris hip score,ipsilateral limb shortening degree,femoral neck-shaft angle and fracture union were determined before operation and at the last follow-up.ResultsPatients were followed up for (16.4±5.3) months.All the 8 patients had bony union (3.6±0.7) months after operation.Harris hip score was increased from preoperative 54.86±4.91 to 85.13±6.42 at the last follow-up (t=-43.17,P=0.00);Neck-shaft angle was increased from preoperative (98.00±6.42)°to (129.60±1.73)°at the last follow-up (t=-10.03，P=0.00);The degree of shortening of ipsilateral limb was decreased from preoperative (1.88±0.29)cm to (0.73±0.44)cm at the last follow-up (t=-11.30，P=0.00).Conclusion Intertrochanteric osteotomy is simple and feasible.The combination of intertrochanteric osteotomy and DHS fixation can effectively correct the malunion of femoral intertrochanteric fractures complicated by external rotation and shortening of coxa vara limb.

femoral intertrochanteric fractures; malunion; osteotomy; dynamic hip screw fixation

2014-12-10

夏明华(1982—)，男，硕士，主治医师，主要从事创伤及骨关节外科学的研究。

R687.3

A

1009-8194(2015)08-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.015