异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流治疗

宋 仁，谭克文，代高举，陈 奇，胡 刚，罗 敏，刘 锫，彭 燕，徐海燕

(垫江县人民医院消化内科，重庆 垫江 408300)

异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流治疗

宋 仁，谭克文，代高举，陈 奇，胡 刚，罗 敏，刘 锫，彭 燕，徐海燕

(垫江县人民医院消化内科，重庆 垫江 408300)

目的 探讨经胃镜内引流治疗异物致食管颈段周围脓肿的临床疗效及安全性。方法选择8例异物致颈段食管周围脓肿患者(均有误食异物病史，3例鱼刺，2例鸡骨，3例鸭骨；食管颈段周围脓肿距误食异物间隔3～7 d，平均4.8 d)，均行胃镜内引流治疗，观察治疗后的临床效果及并发症。结果所有患者均经胃镜内引流成功，2例胃镜下取出异物，住院12～20 d，出院时临床症状缓解，复查食管CT示脓腔消失或食管壁恢复正常，复查胃镜原引流口闭合；无转外科手术病例。脓液培养均为革兰阴性菌，以大肠杆菌为主。出院后随访1个月无吞咽哽噎、发热、胸痛。结论胃镜下引流治疗异物所致颈段食管周围脓肿疗效确切可靠，技术上安全可行。

食管周围脓肿； 胃镜内引流； 食管异物

食管异物是临床常见急诊，大多数可以在胃镜下顺利取出，也无并发症发生[1]。在异物取出不及时或未取出时，特别是尖锐异物，异物损伤食管黏膜，继发感染可形成食管周围脓肿等并发症[2]。本文回顾性分析垫江县人民医院2006年1月至2012年12月诊治的8例食管异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例食管异物致颈段食管周围脓肿胃镜内引流患者，男6例，女2例，年龄24～72岁。诊断标准[2-3]：1)有明确误食食管异物病史；2)有吞咽哽噎和(或)吞咽胸骨后疼痛等临床表现；3)影像学检查证实食管管壁增厚和(或)脓腔，胃镜检查见到食管黏膜隆起，表面有脓性分泌物；4)有实验室检查提示感染征象，如白细胞增高、C反应蛋白增高等。排除标准[2]：1)食管肿瘤性病变继发食管脓肿；2)食管气管瘘、食管血管瘘引起大出血；3)肺部感染或纵膈脓肿、胸腔积液等；4)食管脓肿与血管毗邻，胃镜下内引流可能引起大出血。

1.2 食管周围脓肿临床特点

8例食管颈段周围脓肿均有误食异物病史，3例鱼刺，2例鸡骨，3例鸭骨；食管颈段周围脓肿距误食异物间隔3～7 d，平均4.8 d；均有发热、吞咽时胸骨后疼痛等临床表现，无呼吸困难、咳嗽、咳痰；8例血常规示白细胞、降钙素原均有增高，行食管CT提示食管偏心性增厚，并见局灶低密度影(封四图1)，为颈段食管周围脓肿。

1.3 方法

1.3.1 器械

OLYMPUS GIF-260L 胃镜，ERBE高频电装置，内镜注射针，钩形刀(hooking knife)。

1.3.2 胃镜下脓肿内引流方法

胃镜仅见食管周围脓肿的食管腔内脓苔或溃疡，即在隆起部位脓苔或溃疡部位使用钩形刀切开引流；若有异物残留，需要先取出异物，然后切开引流。引流后予以镜下冲洗脓腔，取脓液培养。

1.3.3 胃镜治疗后处理

所有患者术后继续禁食，使用抗生素、肠外营养支持等治疗，观察胸痛缓解程度，随访白细胞、C反应蛋白、食管CT检查，术后第3天开始进食，术后1周复查胃镜了解引流口愈合情况[3-4]。

1.3.4 随访

所有患者随访1个月，了解有无发热、胸痛、吞咽哽噎症状，复查白细胞、C反应蛋白。

2 结果

2.1 食管颈段周围脓肿镜下特点

3例误食鱼刺患者见糜烂、浅表溃疡，溃底浓苔；另有2例见到异物刺入食管壁，刺口见少许脓液；其余3例因及时镜下取出异物，镜下见到溃疡形成，表面有黄色浓苔。

2.2 胃镜内引流疗效

所有患者经胃镜内引流成功(封四图2)，2例胃镜下取出异物，引流过程中有少许出血，未予镜下止血处理，住院12～20 d，出院时临床症状缓解，复查食管CT示脓腔消失或食管壁恢复正常，复查胃镜原引流口闭合；无转外科手术病例。脓液培养均为革兰阴性菌，以大肠杆菌为主。

2.3 并发症及随访

胃镜内引流后无出血病例，无纵膈气肿、颈部皮下气肿等食管穿孔征象，出院后随访1个月未见吞咽哽噎、发热、胸痛。8例食管旁脓肿患者胃镜引流前后各观察指标见表1。

表1 8例患者食管旁脓肿胃镜引流前后各观察指标

各指标正常值：白细胞(4～10)×109L-1,C反应蛋白<10 mg·L-1，降钙素原<0.1 μg·L-1,白蛋白35～52 g·L-1。

3 讨论

食管异物是临床常见急诊，为减轻患者的痛苦和减少并发症，需要尽早取出，异物在食管内停留时间不能超过24 h[2]；除极少数需要外科干预外，绝大多数异物可以在胃镜下取出。食管异物由于异物自身形状或延误治疗导致严重并发症，特别是尖锐异物，如动物骨性结构、鱼刺等，伴随反复吞咽后食管蠕动或异物嵌顿引起食管痉挛，滞留食管的异物损伤食管壁[5]，继发食管周围脓肿、纵膈炎、纵膈脓肿等多种并发症[2-6]；本组食管周围脓肿由动物骨性尖锐异物引起，脓肿部位均位于颈段食管，于食管第一、二狭窄之间。

食管异物导致食管脓肿形成时间目前尚不确定，本组食管周围脓肿形成平均4.8 d；有明显吞咽疼痛、发热等临床表现，白细胞、降钙素原检查增高，因此食管异物无论取出与否，应严密观察有无吞咽疼痛及发热，必要时检查白细胞及降钙素原，以利早期诊断，减少漏诊。在食管周围脓肿形成后，食管CT检查能明确脓肿及其周围情况，同时排除纵膈脓肿及肺部感染和胸腔积液，一旦有纵膈脓肿及胸腔积液，则需要外科干预[7-8]。

胃镜内引流治疗食管周围脓肿是一项微创治疗，利用食管自然腔道形成内引流。胃镜引流需要明确食管脓肿位置，治疗前通过食管CT来估计脓肿与食管入口距离及方位，胃镜检查过程中见到溃疡、浓苔或食管异物损伤部位，镜下内引流切开部位通常定位于上述溃疡或浓苔部位。胃镜内引流无食管穿孔及出血并发症，因此，经胃镜内引流治疗食管周围脓肿是安全、有效的微创治疗方法。

胃镜下治疗后禁食时间长短不一，以食管周围脓肿引流口黏膜愈合开始进食为标准，本组患者镜下微创引流治疗后6 d复查胃镜时食管周围脓肿引流口均愈合，与外科手术相比，无食管瘘等并发症发生，且禁食时间相对缩短[1]。胃镜内引流过程中可以取得脓液标本做培养，本组患者脓液培养都是革兰阴性菌，与食管穿孔后纵膈脓肿感染病原体一致，为胃肠道来源细菌，因此，抗生素的选择，仍以抗革兰阴性菌为主，同时联合应用抗厌氧菌抗生素。本文选择胃镜内引流的食管脓肿均为颈段食管，均获得成功且无并发症；而在胸段的食管，因毗邻主动脉、气管等，若形成食管周围脓肿经胃镜内引流，风险较大，目前尚未见文献报道，需要慎重对待。

[1] 余得志，邱建新，刘业海，等.颈侧切开在颈段食管异物取出中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(6)：486-490.

[2] ASGE Standards of Practice Committee,Ikenberry S O,Jue T L,et al.Management of ingested foreign bodies and food impactions[J].Gastrointest Endosc，2011，73(6):1085-1091.

[3] 邹艺辉，汪绪武，李为民，等.食管异物引发食管穿孔的处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(19)：871-872,875.

[4] Lileswar K,Javid I,Byju K,et al.Management of esophageal perforation in adults[J].Gastroenterology Research,2010,3(6):235-244.

[5] Peng A,Li Y,Xiao Z，et al.Study of clinical treatment of esophageal foreign body-induced esophageal perforation with lethal complications[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269(9):2027-2036.

[6] Jiang J,Yu T,Zhang Y F,et al.Treatment of cervical esophageal perforation caused by foreign bodies[J].Dis Esophagus，2012，25(7):590-594.

[7] 闫秀娥，周丽雅，林三仁，等.101例食管异物并发症的影响因素及软式内镜治疗效果分析[J].中华医学杂志，2013，93(32)：2557-2561.

[8] Kunishige H,Myojin K,Ishibashi Y,et al.Perforation of the esophagus by a fish bone leading to an infected pseudoaneurysm of the thoracic aorta[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2008,56(8):427-429.

(责任编辑：钟荣梅)

2014-12-24

R768.3+2

A

1009-8194(2015)08-0020-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.009