胆道感染患者胆汁病原菌分布及耐药性分析

邓懋清,张琳清,黄浩南，吴定昌

(1、福建医科大学附属龙岩第一医院检验科，福建 龙岩364000;2、福建省龙岩市新罗区卫计委，福建 龙岩364000)

胆道感染一般是由结石阻塞胆囊胆管，造成胆内胆汁继发细菌感染而引起炎症，是普外科的常见疾病[1]。为了给临床合理选择抗菌药物提供参考依据，我们对2012年1月至2014年12月临床356例胆道感染的胆汁培养出的295例病原菌的分布及其药敏结果进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 菌株均来源于我院2012年1月至2014年12月住院各科送检的胆汁标本。同一患者多次分离到的菌株不重复计入。

1.2 菌株鉴定和药敏试验 按照细菌检验常规方法培养分离，采用美国BD Phoenix100全自动微生物分析仪的配套试剂操作；药敏纸片采用OXOID公司产品，试剂都在有效期内；药敏试验判断标准参照CLSI 2014[2]，严格按照操作规程进行操作。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)菌株均用微生物分析仪进行初筛，再用CLSI推荐的确证试验进行确证[3]。

1.3 质控菌株 为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212。

1.4 统计学处理 用WHONET5.6软件进行统计与耐药性分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 356例胆汁培养共培养出295株病原菌，有5例为混合感染。其中革兰阴性杆菌181株(61.4%)，革兰阳性球菌 113株(38.3%)，以大肠埃希菌和粪肠球菌检出率最高。具体菌种分布，见表1。

表1 295株胆汁培养病原菌的分布及构成比

2.2 病原菌对抗菌药物的耐药率 革兰阴性杆菌对碳青酶烯类药物、阿米卡星和头孢派酮/舒巴坦耐药率低，见表2；革兰阳性球菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍比较敏感，见表3；真菌对伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B的耐药率为0%。

表2 主要革兰阴性杆菌对常用20种抗菌药物的耐药率(%)

表3 主要革兰阳性球菌对常用20种抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

健康人的胆汁是无菌的，但在患有胆石症、胆道肿瘤等疾病时，肠道内的病原菌会逆行或经血液、淋巴液进入胆道和胆囊而致感染。胆道细菌来源于肠道且与肠道正常菌群相吻合[4]。我院356例胆道患者胆汁培养出295株病原菌，阳性率为82.9%,同以往报道基本一致。胆道感染致病菌仍以革兰阴性杆菌为主，占61.4%，其主要病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌；革兰阳性球菌占38.3%，主要为粪肠球菌和屎肠球菌，与以往的文献报道检出的主要菌群相似[5，6]。革兰阴性杆菌感染率与廖国林等[7]报道的65.3%一致，革兰阳性球菌感染率高于汪丽等[5]报道的27.5%,,与李佳俊等[8]报道的34.62%相似,提示肠球菌日益成为胆道感染的主要致病菌。气单胞菌、普罗威登斯菌、摩根菌等病原菌的出现，表明引起胆道感染的病原菌种类不断增多。胆道感染病原菌谱构成的变迁，除与采集胆汁的方法、培养技术等有一定的关系外，也与抗生素的广泛的使用和用药环境有关。

胆道感染除需要解除梗阻和通畅引流胆汁外，对抗菌药物的合理选用也很重要。依据胆汁培养及药敏结果指导用药最为合理，是临床治疗胆道感染的重要措施[9]。从表2可看出，革兰阴性杆菌对碳青酶烯类药物、阿米卡星、头孢派酮/舒巴坦耐药率低，可作为临床治疗胆道感染的经验用药，与陈红卫[10]推荐的相似。但阿米卡星有肾毒性和耳毒性，应慎用，特别是老年病患者[11,12]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs株的检出率分别为42.7%和18.5%，这与广谱抗菌药物的广泛使用密切相关，从而也增加了临床的用药难度，应引起重视。从表3可看出，革兰阳性球菌的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、替考拉宁、利奈唑胺仍比较敏感，耐万古霉素的肠球菌(VRE)检出率依然较低，粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素的耐药率分别为1.6%、0%。由于肠球菌属的固有耐药和获得性耐药，可用药较少，临床治疗时轻症者可以选用青霉素类抗生素，严重者可选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺，必要时联合氨基糖苷类获得协同作用[13]。有5例为混合感染，都为大肠埃希菌与肠球菌引起的混合感染，因此临床用药应联合使用不同抗菌谱的药物[14]。真菌的感染率低(0.3%)且药物敏感性好。

另外,因设备及技术有限，我院并未开展厌氧培养，但是胆道感染有很多是厌氧菌感染引起的[15]，与需氧菌共同引起混合感染,建议在治疗时应加用抗厌氧药物。

综上所述，随着广谱抗生素的广泛使用，胆道感染的病原菌谱不断变迁，多重耐药菌株也日趋增多，临床在治疗时应根据胆汁细菌培养和药敏结果，充分考虑细菌对药物的敏感性、药物在胆汁中的浓度以及胆道感染中存在混合感染需联合用药等因素，正确合理选择抗菌药物以提高胆道感染治愈率。

[1]林君荣.95份胆汁细菌培养与药敏分析[J].淮海医药,2007,25(1):72-73.

[2]张雅薇,王辉.2014年CLSI M100-S24主要更新内容解读[J].中华检验医学杂志,2014,37(4):256-260.

[3]吴绍莲，池春燕，胡辛兰,等.血培养常见病原菌的变迁和耐药性分析[J].实验与检验医学,2013,31(2):138-140.

[4]田道容.65例胆汁培养结果及药敏结果分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(06):77-78.

[5]汪丽,王峰,陈瑜.胆道感染的病原菌分布及耐药性分析[J].中国卫生检验杂志,2008,9(18):1816-1818.

[6]应建飞,吕火祥.胆道感染患者胆汁中病原菌分布与药物敏感性分析[J].中华医院感染学志,2012,22(15):3289-3290.

[7]廖国林,王海红,王颖翔,等.胆道感染患者胆汁培养病原菌分布与耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2013,34(22):3077-3078.

[8]李佳俊,何江,李国刚,等.胆石症患者胆汁中病原菌培养结果及耐药性分析[J].中华医院感染杂志,2007,17(6):746-748.

[9]姚俊,许亚平,孟鑫,等.114例胆道感染患者胆汁细菌培养分析[J].临床内科杂志,2006,23(10):677-678.

[10]陈红卫,汪家辉,徐国强.胆道感染患者胆汁中病原菌的分布与耐药性分析[J].中国医药导报，2013,10(34):1673-1675.

[11]黎沾良.外科患者阳性革兰球菌感染的抗菌药物治疗[J].中华外科杂志,2006,44(3):146-148.

[12]杨雪英,邝洁如,杨斌,等.126例胆汁细菌学分类及其耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):394-398.

[13]廖国林,刘建,李芳等.肠球菌属医院感染分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(13):1935-1936.

[14]张雪青,潘钦石,周铁丽.胆道感染的病原菌耐药性分析[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(3):0182-0183.

[15]薛国杰,邹凤梅,魏莲花,等.胆汁标本436份细菌培养结果分析[J].中华检验医学杂志,2000,23(2):112-113.