游离同侧前臂穿支皮瓣修复指端缺损

林宏伟 吴杰 江标 杜建业 蔡史建 马志发 张荣臻 林秋萍

·临床研究论著·

游离同侧前臂穿支皮瓣修复指端缺损

林宏伟 吴杰 江标 杜建业 蔡史建 马志发 张荣臻 林秋萍

目的 分析探讨游离同侧前臂穿支皮瓣修复指端缺损的临床经验。方法 自2011年6月至2014年6月，本科采用游离同侧前臂穿支皮瓣修复17例(18指)患者指端缺损，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评分试用标准等评定疗效。结果 其中14个皮瓣顺利成活。2个骨间背侧穿支皮瓣、1个尺动脉穿支皮瓣、1个桡动脉穿支皮瓣在术后24 h内出现静脉危象。视循环危象具体情况分别采用拆除皮瓣部分缝线，皮瓣小切口放血，皮瓣按摩等方法处理，未行手术血管探查。2个皮瓣存活、1个部分坏死、1个全部坏死，全部坏死病例改用邻指皮瓣修复。患者均获得3.0～12.0个月随访，平均随访5.8个月。皮瓣色泽红润、质地柔软、外观自然、不臃肿，与周围皮肤接近。指端饱满，外形良好。两点辨别觉8～12 mm，无严重触痛。患指各关节活动基本正常，无关节坚硬。患者对指端感觉及伤指外形均较为满意，能适应正常的工作与生活。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优12指，良4指，可2指，优良率88.9%。结论 游离同侧前臂穿支皮瓣移植修复指端缺损，皮瓣供区、受区位于同一上肢、同一术野。患者仅需在一侧臂丛神经阻滞麻醉下即可接受手术，可在止血带控制下进行无血、无创操作。手术操作简单、麻醉方便，成功率高。手术不破坏手背及手指组织，不损伤主干血管，损伤小。但是，手术需要较高显微外科技术，有一定的皮瓣坏死率，手术风险较高。

指端缺损；穿支皮瓣；修复；治疗

指端缺损在治疗上，要求修复创面，保留手指长度，达到指腹饱满、外观美感、感觉良好、恢复功能。自2011年6月至2014年6月，本科共收治17例(18指)患者指端缺损，采用游离同侧前臂穿支皮瓣修复，成功率高，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本科收治17例(18指)患者。男13例(14指)，女4例(4指)。年龄20.0～47.0岁，平均26.8岁。右手8指，左手10指。拇指5指，示指8指，中指3指，环指1指，小指1指。单指16例，双指1例。切割伤5指，挤压伤13指。指腹缺损13指，指背缺损4指，斜行缺损1指。缺损范围1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.3 cm。急诊手术8指，择期手术10指。选用骨间后动脉穿支皮瓣修复7指，尺动脉穿支皮瓣修复8指，桡动脉穿支皮瓣修复3指。见表1。

二、手术方法

(一)皮瓣设计

患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉。患肢常规刷洗、擦干。于对侧手部患指相对应部位，描绘并测量创面的形状及面积大小，以其放大10%为所需目标皮瓣的形状及面积大小。于患肢同侧前臂，依据体表解剖定位标记，画出模拟目标皮瓣的深部主干血管体表投影线。沿体表投影线，在其表面及双侧，用多普勒血流探测仪协助定位，结合术者临床经验，标记出1～3支主要的穿支血管(穿动静脉)的入皮点。以其中1支穿支血管入皮点为目标皮瓣的“关键点”，并使该点位于该皮瓣的近中极。围绕关键点，画出目标皮瓣的形状、大小及范围。

(二)受区处理

患肢臂上1/3上气囊止血带，常规消毒铺巾。患指指根部上胶带止血带，在放大2.5倍以上手术放大镜视下进行手术操作。创面彻底清创、冲洗干净，评估患指血管神经残端情况、皮肤软组织缺损量。松胶带止血带，伤口包扎。

表1 17例患者基本情况

(三)皮瓣切取

抬高患肢5 min，气囊止血带充气止血，不驱血，以便穿支血管充盈，便于寻找。沿皮瓣切口线近端一侧切开皮肤，视皮瓣供区皮肤组织的厚度情况，于深筋膜上或深筋膜下锐性游离皮瓣，找到目标穿支血管。根据穿支血管走形向深部组织追踪，直到该血管满足受区所需的蒂长及口径。如果所找到的穿支血管与受区血管口径和/或蒂长差别较大，则放弃该血管；可在同一切口内，向近端或远端仔细寻找，一般切口附近会有合适的穿支血管，同时，根据穿支血管的具体位置重新调整皮瓣设计。然后切开皮瓣的其他边缘，采用“会师法”将皮瓣游离。皮瓣近端皮下神经分支游离备用。在手术显微镜下，指端伤口再次彻底清创，寻找、清创并标记指动静脉及指神经(或指背神经)近端。松气囊止血带，观察皮瓣血运情况。仔细游离、分辨清楚穿支动、静脉并做好标记。如皮瓣血运良好，可将皮瓣切下。

(四)皮瓣供区闭合

单指指端缺损一般所需皮瓣面积在3.0 cm×2.5 cm以内，皮瓣供区可皮下游离后直接拉拢缝合。必要时可设计邻近带蒂螺旋浆样岛状穿支皮瓣转移或另取全厚皮片移植修复。

(五)皮瓣移植

将所切取的穿支皮瓣，移植至指端受区。采用显微外科血管神经吻合技术，将穿动脉与一侧指掌侧固有动脉残端，穿静脉和/或皮下浅静脉与指腹静脉和/或指背静脉，皮瓣内皮神经分支与指掌侧固有神经或指背神经吻合。如果穿静脉过于细小，可不吻合穿静脉，将皮下浅静脉视为皮瓣回流静脉，将其远端用细丝线结扎，近端与指腹或指背静脉吻合。如有穿动脉缺损，可将皮瓣内浅静脉或其中1条穿静脉的一段做为血管移植供体，移植桥接(穿动脉伴行静脉可为1或2支，以2支多见)。有研究表明，如果微血管吻合质量较高，仅吻合1条穿静脉可以完全满足穿支(微型)皮瓣血液循环需要。在皮瓣血管危象发生率及皮瓣肿胀程度上，吻合1或2条静脉并无明显差异，皮瓣均可成活。如果穿动静脉吻合后，观察一段时间皮瓣仍无血液循环，可将皮瓣内浅静脉近端与指动脉吻合，远端与指静脉吻合，行静脉动脉化皮瓣处理；或静脉远端不结扎开放，或皮瓣远端疏松缝合，创面肝素盐水纱球湿敷，任其创面渗血等方法处理。此时，皮瓣仍有成活可能，皮瓣远期质量会有所下降。静脉动脉化皮瓣后期一般没有动静脉瘘的严重后果。

三、术后处理

术后石膏托外固定。常规显微外科抗凝、抗痉挛、抗感染治疗7～10 d。绝对卧床休息7 d。密切观察皮瓣血运情况。伤口常规换药，植皮10～12 d拆包、14 d拆线。石膏托3周拆除。加强理疗及手功能康复锻炼。

四、观察指标及功能评定标准

主要观察评定指标：①皮瓣穿支血管神经直径、走向及支配范围；②皮瓣切取难度；③血管神经吻合情况；④术后血管危象发生及处理情况；⑤皮瓣成活后指端物理性状。采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行修复效果评定。

结 果

18个皮瓣中有14个顺利成活， 2个骨间背侧穿支皮瓣、1个尺动脉穿支皮瓣、1个桡动脉穿支皮瓣在术后24 h内出现静脉危象。根据循环危象具体情况分别采用拆除皮瓣部分缝线，皮瓣小切口放血，皮瓣按摩等方法处理，未行手术血管探查。2个皮瓣存活，1个部分坏死，1个全部坏死，全部坏死病例改用邻指皮瓣修复。患者均获得3.0～12.0个月随访，平均5.8个月。皮瓣色泽红润、质地柔软、外观自然、不臃肿，与周围皮肤接近。指端饱满，外形良好。两点辨别觉8～12 mm，无严重触痛。患指各关节活动基本正常，无关节坚硬。患者能适应正常工作与生活，对指端感觉及伤指外形均较满意。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优12指，良4指，可2指，优良率88.9%。

典型病例影像学资料见图1～3。

讨 论

一、指端解剖及临床背景

双侧指掌侧固有动脉(指动脉)在手指末节指甲半月水平汇合成指端动脉弓，动脉弓凸向远端。指甲根部至远侧指间关节，双侧指动脉直径为0.3～0.6 mm，指腹及指背静脉丰富，直径为0.3～0.8 mm，指掌侧固有神经(指神经)直径为0.2～0.4 mm，约靠近指根部、手指优势侧及拇指血管神经直径更大[1]。手指非优势侧指动脉在近指间关节水平直径为0.8～1.2 mm。临床常用的穿支皮瓣直径在0.5～0.8 mm之间，与指血管神经残端口径相当。随着显微血管吻合技术的不断提高，目前末节断指再植乃至吻合直径为0.2～0.3 mm的指尖再植已有较高的成功率，吻合血管直径为0.5～0.8 mm的游离穿支皮瓣移植手术在显微外科技术较好的单位一般已能较好开展[2-5]。为达到精细修复，避免手部瘢痕或畸形，提高修复效果，张敬良等[6]认为游离移植是首选术式。手足同源，切取足趾相同或相近组织游离移植修复指端缺损可达到最佳修复效果[7]。但在临床实践中，相当多的患者或家属不能接受实施该类手术。理论上所有穿支皮瓣均是潜在的指端缺损皮瓣供区。作者在临床实践中也支持，前臂穿支皮瓣与指端创面，两者皮肤质地、血管直径、感觉神经支配等方面相近，可采用显微外科技术吻合，血管通畅率高，皮瓣成活率高。前臂穿支(微型)皮瓣，可作为备选方案代替游离足趾组织移植修复指端缺损，有良好的效果。

图1 游离骨间后动脉穿支皮瓣移植修复右手中指末节指背缺损 a:创面情况;b:皮瓣切取;c:皮瓣移植后;d:皮瓣成活后

图2 游离尺动脉穿支皮瓣移植修复右手环指末节指腹缺损 a:创面情况;b:皮瓣切取;c:皮瓣移植后;d:皮瓣成活后

图3 游离桡动脉穿支皮瓣移植修复右手示指末节指腹缺损 a:创面情况;b:皮瓣切取;c:皮瓣移植后;d:皮瓣成活后

二、临床常用的前臂穿支皮瓣

(一)骨间后动脉穿支皮瓣

骨间后动脉在前臂后侧，沿尺侧腕伸肌与小指伸肌走行在前臂后侧浅深肌群之间，发出5～13个皮支供应前臂后侧皮肤[8]。王欣等[9]解剖发现，骨间后动脉发出的外径大于0.5 mm的穿支平均数量为(5±2)支，平均外径为(0.5±0.1) mm，单穿支供血面积为(22.0±15.0) cm2，蒂长为(2.5±0.2) cm。神经为前臂后侧皮神经分支。皮瓣的轴线为肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘的连线。

(二)尺动脉穿支皮瓣

沈忠飞等[10]解剖显示，尺动脉前臂段走行于指浅屈肌和尺侧腕屈肌间隙，有外径≥0.5 mm的穿支(7±2) 支，平均外径为(0.6±0.2) mm，蒂长为(27±14) mm，单穿支供血面积为(26.0±7.0) cm2。神经为前臂内侧皮神经分支。皮瓣的轴线为豌豆骨与肱骨内上髁连线。

(三)桡动脉穿支皮瓣

桡动脉前臂段位肱桡肌与旋前圆肌，肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的前臂外侧肌间隙，从动脉两侧发出穿支6～14支，平均外径为(0.7±0.4) mm，以0.5 mm左右最多，蒂长为(20.5±13.0) mm。神经为前臂外侧皮神经或正中神经掌浅支分支[11，12]。皮瓣的轴线为桡骨茎突水平桡动脉搏动点到肱桡肌尺侧缘连线。

三、术式优缺点及注意事项

(一)优缺点

1. 优点 ①以前臂穿支皮瓣为指端缺损皮瓣供区，皮肤质地相近，厚薄适中，柔软，弹性好，修复后外形、功能良好，一般不需要二期皮瓣修薄。②皮瓣轴心血管为非主干血管，对手部血供影响小，术前无需行Allen实验。血管口径与指端血管残端相近，吻合方便。③可切取、吻合皮瓣所携带的皮神经分支，对供区感觉障碍影响小，可恢复有重要意义的指腹感觉。④皮瓣游离移植，不必像远端蒂逆行转移皮瓣那样，破坏手背及手指组织，造成同侧手部或手指的损伤及瘢痕，对整个手部外观及功能的维持及恢复有利。⑤指端缺损，所需组织量小。穿支皮瓣切取，为前臂局部小范围操作，位置表浅，损伤少，无严重副损伤。皮瓣供区，宽度一般都小于3.0 cm，大部分可直接缝合，仅留下线状切口瘢痕[13]。⑥皮瓣供区、受区位于同一上肢、同一术野，患者仅需在一侧臂丛神经阻滞麻醉下接受手术，同时可在止血带控制下进行无血、无创操作。简化麻醉及手术操。术中、术后患者体位舒适。⑦手部及指腹部等常用指端缺损皮瓣供区未受干扰，移植皮瓣术后不成活，仍有多种术式可供选择。⑧对于多个手指指端缺损，可切取不同血管体区或同一血管体区的多个穿支皮瓣分别独立移植；或者切取同一个血管体区的多叶穿支皮瓣，于手掌部吻合主干血管建立血液循环[13，14]。

2. 缺点 ①前臂穿支皮瓣血管管径细小，伴行穿静脉管壁较薄，尤其是桡动脉的穿静脉更明显，部分病例穿静脉仅有1支、或明显细小甚至缺失。血管分离时容易损伤，吻合难度较大，术后易发生血管危象、皮瓣坏死，手术风险较高。实施该术式，需要有较高显微技术及富有经验的团队，术后需严密观察皮瓣血运，及时处理，基层医院开展有一定难度，不易推广。②供区缝合张力常常偏大，容易产生瘢痕。瘢痕外露，影响外观。尺动脉腕穿支皮瓣，供区位于前臂尺侧，易触碰并产生不适感。③皮瓣内所含神经分支为“路过神经”，而非皮瓣支配神经，感觉恢复仅依靠创面基底神经末梢生长，故部分病例皮瓣感觉恢复欠佳。

(二)注意事项

①结合术者显微外科能力、经验及设备条件等因素综合考虑选择手术方式。②高龄、糖尿病、血管硬化等患者应避免使用该术式。③可用多普勒血流探测仪协助定位穿支血管穿出点位置。由于不能完全准确定位出穿支血管位置，故术者不能过分依赖仪器设备。可利用体表血管投影线，结合临床经验，于穿血管常见穿出点附近仔细寻找，准确率较高。④在放大镜下行创面早期清创及穿支血管寻找，有助于提高清创质量、快速找到穿支血管并减少误伤的可能。在显微镜下行手指近端血管神经的分离、清创，皮瓣穿支血管神经的清创、吻合，有助于减少血管损伤，提高吻合质量，减少血管危象发生率，提高皮瓣成活率。穿支血管动静脉形态类似，可在切断穿支血管前，放松止血带，在显微镜下，在血液循环状态下，仔细分辨动静脉并做好标记，以免接错。为减轻术后皮瓣臃肿，可在显微镜下对穿支血管周围以外脂肪组织进行适当修薄。⑤手指清创时在指根部胶带止血带下进行，皮瓣切取时在上臂电动气囊止血带下进行。在无血环境下施术，有利于创面精准清创，血管神经处理，减少损伤及误伤，缩短肢体和皮瓣缺血时间，减轻缺血再灌注损伤，提高成功率。⑥如果术中穿支血管口径小，无法缝合，依据血流压力平衡原理，可将探查切口向近侧(或远侧)延长，继续寻找，一般可以找到适合需要的较大口径穿支血管。⑦吻合静脉数量不必追求数量，应该以保证吻合质量为准，如果血管吻合质量满意，1条静脉即可满足回流需要。⑧尽可能缝合皮瓣所携带得神经皮支以重建指腹感觉功能。⑨术后患者应早期功能康复锻炼。

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收稿日期：2015-03-19

Transfer of free ipsilateral forearm perforator flap for fingertip defect reconstruction.

LINHongwei,WUJie,JIANGBiao,DUJianye,CAIShijian,MAZhifa,ZHANRongzhen,LINQiuping.

DepartmentofOrthopaedicsandHandSurgery,theSecondPeople’sHospitalofShantou,Shantou515011,China

Objective To investigate the clinical outcomes of treating fingertip defects with free transplantation of ipsilateral forearm perforator flap. Methods From Jun. 2011 to Jun. 2014, 18 fingers from 17 cases of fingertip defects were treated with free transplantation of ipsilateral forearm perforator flap, the upper limb functional assessment criteria issued by the Chinese Medical Association Hand Surgery Society was used to evaluate the clinical effect. We recorded and generalized the clinical materials. Results Fourteen flaps survived uneventfully. Venous crisis occurred in 2 posterior interosseous artery perforator flaps, 1 ulnar artery perforator flap and 1 radial artery perforator flap within 24 h of the surgery. Based on the reasons which caused the cyclic crisis, such as removing some stitches, small incision bleeding, flap massage and so on were used. We did not take vascular probes. Two flaps survived, 1 had partial necrosis and 1 had total necrosis. Neighbour flap was used to repair the total necrosis. All cases were followed-up from 3.0 to 12.0 months (average 5.8 months). The color, texture and contour of the flaps were good. There were no bulkiness, and no ankylosis. Tow-point discrimination was 8 to 12 mm. Joint movement of the fingers was normal. The patients could adapt to normal work and life. They were satisfied with the exterior and the sensation of the fingertip post-operatively. Based on the upper limb functional assessment criteria issued by the Chinese Medical Association Hand Surgery Society, the results were rated as excellent in 12 fingers, good in 4 fingers and fair in 2 fingers. The overall satisfactory rate was 88.9%. Conclusion Treating fingertip defect with free transplantation of ipsilateral forearm perforator flap, the donor and the recipient locate in the same upper limb, and there is the same surgical field. The patients only need one brachial plexus anesthesia.

Furthermore, it may be a noninvasive recipient locate in the same upper limb, and there is the same surgical field. The patients only need one brachial plexus anesthesia. Furthermore, it may be a noninvasive surgery done in a bloodless under the control of the tourniquet. The surgical operation and the anesthesia are simple. It has high success rate. It does little harm to the hand, the finger and the main vessels. That is to say, it has little side effect. However, it needs complex microsurgical technique and has considerable necrosis rate, and the surgical risk is still high.

Fingertip defect; Perforator flap; Repair; Treatment

2014-11-20

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.04.006

515011 广东汕头，汕头市第二人民医院外二科

林宏伟，E-mail：sukiqq41@sohu.com