持续滴注湿化对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响

吴 剑

（江西省南昌市第一医院 泌尿外科，江西南昌330008）

持续滴注湿化对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响

吴 剑

（江西省南昌市第一医院 泌尿外科，江西南昌330008）

目的：探讨对机械通气患者采用持续滴注呼吸机湿化水对呼吸机相关性肺炎 （VAP）的影响。方法：将72例机械通气患者随机分成2组，实验组使用输液器接湿化罐持续滴注湿化水，对照组采用湿化罐装湿化液进行湿化，并保持水位不低于湿化罐标注下限。将两组患者使用中的湿化液采样培养以比较两组患者VAP的发生率，痰痂发生率。结果：实验组VAP的发生率及痰痂形成率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），VAP患者的湿化液的污染与VAP的发生有直接相关性。结论：机械性通气患者使用输液器持续滴注湿化水，可一定程度降低VAP的发生并减少痰痂形成。

湿化方式；痰痂；呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎 （VAP）是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因［1］，已越来越受到临床工作者的重视，据美国胸科协会报道，美国VAP发生率高达70%，病死率达50%～69%［2］。最近国内文献报导，对重症监护病房（ICU）机械通气患者采取相应预防治疗措施后，其VAP发生率控制在12.5%～44.0%［3］。减少VAP的发生是降低患者病死率及医疗费用的重要途径。本研究通过对72例ICU使用机械通气患者的湿化罐内湿化液的监测分析，探讨持续滴注湿化降低呼吸机相关性肺炎的发生率与痰痂的形成率的可行性，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象：选取2014年6月至2015年5月收治入我院重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者72例，入选标准：呼吸衰竭，给予呼吸机辅助呼吸。其中男39例，女33例，年龄22～87岁，平均（56.3±8.7）岁。脑外伤21例，脑出血20例，重症急性胰腺炎8例，急性弥漫性腹膜炎16例，脑梗塞5例，HEELP综合症1例，服用精神药物过量1例。随机分为实验组35例与对照组37例，两组患者的年龄、性别、诊断、治疗前肺部感染评分 （Clinical pulmonary infection score，CPIS）、APACHEⅡ评分、MODS差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

评分组别 例数 年龄 性别（男／女） CPIS评分 APACHEⅡ评分MODS治疗组 35 54±16.43 15／10 8.12±1.12 19.46±3.27 6.71±3.24对照组 37 60±11.23 8／7 8.53±1.76 18.23±4.12 5.11±2.42 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 VAP的诊断标准：呼吸机治疗48h后出现发热、白细胞增高、呼吸道脓性分泌物、胸片浸润影像，氧合指数和痰培养／涂片查找病原菌，临床肺部感染评分＞6分时可确诊VAP［4］。

1.3 湿化方法：两组均在积极治疗原发病的基础上，严格无菌操作，实行每7天更换1次呼吸机管道，实验组使用输液器接湿化罐持续滴注湿化水，对照组采用传统的湿化法，即保持湿化罐内湿化液不低于要求水位下限。

1.4 观察指标：比较两组患者VAP发生率、痰痂的发生率，并对发生VAP的患者进行湿化液采样培养以证实是否与其相关。

1.5 统计方法：用SPSS18.0统计软件进行统计分析。两组患者的疗效差异采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，两者相关性用非参数Spearman等级相关分析。

2 结果

2.1 VAP发生率：两组患者在机械通气期间VAP的发生率，实验组明显低于对照组，差异有统计学意义 （χ2＝0.375，P＜0.05）。两组VAP的发生率比较，见表2。

表2 两组VAP的发生率（%）比较

2.2 VAP的发生与湿化液病原菌感染例数之间呈显著线性正相关，见表3。

表3 两组VAP的发生率与湿化液病原菌例数的相关性

3 讨论

重症监护室的患者大多是气管插管或气管切开接呼吸机通气的患者，这些患者由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，易造成气道脱水，使黏膜干燥，排痰不畅，增加了肺部感染率；同时可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、炎症。使用机械通气后由于通气量的增加，如吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症；如湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加。因此人工气道湿化方法的选择十分重要。

本研究结果显示，对照组15例形成痰痂，明显高于实验组，其原因可能为气道内吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，易形成痰痂。使用传统湿化方法进行气道湿化时，其湿化产生的微小雾滴对气道进行加温加湿作用，其湿化量不能根据痰液黏稠度进行调节，可能导致湿化不足形成痰痂；而使用持续滴注气道湿化时，虽湿化罐并不能提供额外的水分，但持续滴注气道湿化时，其湿化量根据痰液黏稠度进行调节，能够更加充分地改善气道的湿化环境，符合呼吸道的生理要求，并且使用持续滴注气道湿化可以达到少而均匀气道湿化量，对气道刺激性小，极少引起刺激性咳嗽。氧气携带着细小雾化水滴经呼吸管路吹入气道进入气道深部，气道湿化充分，痰液黏稠度降低，痰液变稀薄，避免了痰痂的形成，有利于保持呼吸道通畅，减少了吸痰的持续时间和次数，降低了侵入性操作的感染机会，气道黏膜的损伤也减少，细菌生长繁殖机会减少，痰培养细菌阳性率下降，降低了肺部感染率，符合呼吸道的生理要求。

呼吸机相关性肺炎 （VAP）的发生与很多因素有关，而呼吸机管路等器具的污染是VAP发生的其中重要因素之一。有研究发现［5］，气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程形成循环途径而引起相互感染，说明湿化水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源之一，本研究结果显示，呼吸机湿化器内感染的病原菌与VAP的发生呈正相关，这进一步应证了国内外学者的研究结果。使用持续性滴注湿化用水，可减少细菌繁殖，降低VAP的发生率。VAP是接受机械通气患者最常见的医院感染，也是导致患者住院时间延长、治疗费用增加及发生医院感染致死主要原因。采取何种适宜措施预防或降低VAP的发生，仍是医护工作者不懈努力研究的方向。

［1］Panaligan，R.M；Gacrama，E.N.JPrediction of clinical severity and outcome of ventilator-associated pneumonia in a tertiary hospital using the vap piro scoring system：a 5-year retrsopective study［J］respirology.2011，11（16）：256-257.

［2］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for themanagement of adults with hospital acquired，ventilator-associated，and heal thcare-associated pneumonia［J］.Am JRespir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

［3］马媛，宁瑜，等.ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理探讨［J］.吉林医药，2013，9（34）：5491-5492.

［4］何礼贤.呼吸机相关性肺炎的诊治难题和临床研究方向争议［J］.老年医学与保健2004，10（1）：1-3.

［5］胡安荣，施学芝，等.定时排空湿化罐对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.中华医院感染学杂志.2008，8（18）：1081 -1082.

R563.1

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1002-2376（2015）07-0075-02

2015-05-15