外科治疗破裂前交通动脉瘤97例

李小辉 黄 戈 冯正健 吴宇红 伍 益 李智斌 古机泳

外科治疗破裂前交通动脉瘤97例

李小辉 黄 戈 冯正健 吴宇红 伍 益 李智斌 古机泳

目的 探讨外科治疗破裂前交通动脉瘤的临床经验及疗效。方法 回顾性分析97例破裂前交通动脉瘤患者的临床资料并进行随访。结果 显微手术夹闭动脉瘤13例, 术后患者痊愈或恢复良好8例, 偏瘫2例, 植物生存1例, 死亡2例。介入栓塞治疗84例, 术中动脉瘤破裂死亡1例,100%栓塞者73例, 95%栓塞5例, 90%栓塞5例；术后脑梗死5例, 死亡1例。术后随访复发1例。结论 通过开颅夹闭或血管内介入栓塞治疗破裂前交通动脉瘤能够达到良好的治疗效果。

外科；前交通动脉瘤；临床疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011～2014年至本院行外科治疗破裂前交通动脉瘤的97例患者作为研究对象, 根据前交通动脉瘤的大小、术前瘤体位置、动脉瘤指向、Hunt-Hess分级等选择外科治疗方法。见表1。

表1 患者治疗前一般临床资料［n(%), χ-±s］

1.2 影像学检查 所有患者入院时均行CT常规平扫, 证实蛛网膜下腔出血情况, 97例患者CT检查表现为单纯蛛网膜下腔出血69例, 蛛网膜下腔出血伴脑内血肿者16例, 蛛网膜下腔出血伴脑室内出血者8例, 同时合并脑室内出血及脑内血肿者4例。进行数字减影血管造影(DSA), 通过3D旋转血管造影诊断窄颈动脉瘤64例, 宽颈动脉瘤33例。

1.3 方法

1.3.1 显微手术夹闭治疗 患者取仰卧位, Mayficld头架固定头部, 采用翼点入路或眉弓锁孔入路, 解剖蛛网膜池释放脑脊液, 使前交通动脉复合体充分显露, 采用先近端、后远端原则分离瘤颈, 依据瘤颈直径、瘤体指向, 选择大小、形状适合的动脉瘤夹, 沿着与瘤颈垂直的方向夹闭动脉瘤颈,再进一步分离整个动脉瘤, 必要时调整动脉瘤夹。

1.3.2 血管内介入栓塞治疗 气管插管全身麻醉, 采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉, 置入6 F动脉鞘, 全身肝素化,行全脑血管造影, 了解动脉瘤大小、形态、位置、瘤颈宽度、瘤体指向、与载瘤动脉关系等信息。依据动脉瘤的瘤体指向及与载瘤动脉关系对微导管头端塑形, 在微导丝配合下将微导管送入动脉瘤腔内, 在路途或透视下选择合适弹簧圈进行栓塞, 尽可能使首枚弹簧圈在动脉瘤腔内贴壁成篮。观察载瘤动脉及其分支通畅情况, 动脉瘤栓塞良好后解脱弹簧圈,按递减的原则, 选择不同规格的弹簧圈, 直至动脉瘤致密填塞为止(见图1～4), 对于宽颈动脉瘤可采用双导管技术、支架辅助栓塞技术等方法进行栓塞。术毕6 h后拔出导管鞘。

图1 术前3D影像

图2 术后复查3D影像

图3 术前正位影像

图4 术后即刻正位影像

图5 术后3个月复查正位影像

图6 术后3个月复查侧位影像

1.4 疗效评价［1］格拉斯哥评分(GOS)对患者术后6个月情况进行评价, 并将恢复情况分为:良好(GOS：4～5分), 恢复情况良好, 尽管有轻度缺陷 , 但可正常、独立生活；差(GOS：2～3分), 重度残疾, 意识清醒但日常生活需要照料, 仅有最小反应；死亡(GOS：1分), 即死亡。

2 结果

显微手术夹闭动脉瘤13例, 术后患者痊愈或恢复良好8例, 偏瘫2例, 植物生存1例, 死亡2例。介入栓塞治疗84例,术中动脉瘤破裂死亡1例,100%栓塞者73例, 95%栓塞5例, 90%栓塞5例；术后脑梗死35例, 死亡1例。术后随访复发1例, 其中51例行脑血管造影复查(见图5～6)。术后GOS评分见表2。

表2 患者术后6个月GOS评分［n(%)］

3 讨论

前交通动脉是颅内动脉瘤主要发病位置之一, 约占颅内动脉瘤的24%～37%［2］, 临床常见表现为蛛网膜下腔出血, 且由于解剖变异, 前交通动脉瘤术后具有很高的并发症。前交通动脉与周围动脉的关系复杂, 目前临床针对破裂前交通动脉瘤治疗常采取血管内介入栓塞和手术夹闭两种治疗方案［3］,如何选择合适外科治疗方法是临床治疗的重点和难点。现阶段, 临床常通过前交通动脉瘤的大小、术前CT表现及动脉瘤结构、瘤体指向、术前患者状况等选择外科治疗方法。一般来讲, 开颅手术夹闭动脉瘤主要应用于颅内存在较大血肿,栓塞失败及存在血管严重痉挛等情况的患者, 而一般患者则应行破裂前交通动脉瘤栓塞术治疗［4］。因介入栓塞创伤小,恢复较快, 本组中多数患者选用介入栓塞治疗。而选择手术患者多数术前状况较差, 预后也相应较差。术前CT表现是判断患者预后的重要指标, 有文献报道［5］, 伴脑内血肿者术后脑梗死发生率高于单纯蛛网膜下腔出血者, 分析其原因可能与开颅手术夹闭操作时牵拉或损伤动脉瘤周围血管有关,而血管内栓塞治疗可在动脉瘤栓塞动脉内推注尼莫地平等手段解决大动脉和分支小血管的痉挛问题, 从而降低脑梗死发生率［6］, 但频繁血管内操作本身可增加脑梗死的发生, 因此,如要证实这一观点需更多研究做进一步验证。

本研究中多数患者采用介入栓塞治疗。破裂动脉瘤栓塞常见的问题有是否使用支架及如何减少术中破裂率, 致密填塞是破裂动脉瘤介入栓塞需强调的重点, 使用支架辅助介入栓塞动脉瘤术可有效提高宽颈动脉瘤致密填塞率, 但因术后需长期服用抗凝药或抗血小板聚集药物, 亦增加了再出血风险, 对于是否适合蛛网膜下腔出血的破裂动脉瘤这一问题还有待研究［7］。如确定术中使用支架, 则常选用3D圈作为首枚弹簧圈在动脉瘤内成篮, 并在宽瘤颈架桥, 致密填塞动脉瘤。必要时亦可先半释放支架或部分回收支架, 调整微导管头端位置, 使3D圈在动脉瘤内均匀分布。释放支架前注射盐酸替罗非班氯化钠减少术后脑梗死的发生。此外, 确定支架放置位置亦是手术成功的关键因素, 支架位置的选择应根据动脉瘤瘤颈的位置而定, 术前造影确定双侧大脑前动脉的有无及走向, 保证前交通动脉通畅同时使其穿支血管。

本文行栓塞术患者术中动脉瘤破裂死亡1例。栓塞术中动脉瘤极易发生破裂出血, 如出血量过多常会造成严重后果,这就要求医者术前必须仔细分析患者动脉瘤的形态, 判断可能出血部位, 并根据动脉瘤的实际大小形态选择合适的弹簧圈, 以避免动脉瘤破裂。对于术中破裂者, 应立即让麻醉师协助维持生命体征稳定, 让护士立即中和肝素并联系手术室做好急诊开颅手术准备, 同时继续给予直径较小弹簧圈填塞治疗, 动脉瘤的填塞要直到无造影剂外渗为止。

综上所述, 前交通动脉瘤因其解剖位置及动脉瘤结构的多变性, 使其治疗变得困难。正确选择合适的外科治疗方法及正确处理术后的并发症是治疗的关键, 通过开颅夹闭或血管内介入栓塞治疗前交通动脉瘤均能达到良好的治疗效果。

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Surgical treatment for 97 ruptured anterior communicating aneurysms cases

LI Xiao-hui, HUANG Ge, FENG Zheng-jian, etal.
Jiangmen City Central Hospital, Jiangme.529030, China

Objective To investigate the clinical experience and curative effect of surgical treatment for ruptured anterior communicating aneurysms. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 97 ruptured anterior communicating aneurysms patients, and they

follow-up. Results There were13 cases receiving microsurgical aneurysm clipping surgery, an.8 cases of them with postoperative recovery or good rehabilitation,2 cases with hemiplegia,1 case with persistent vegetative survive, and2 death cases. There wer.84 cases receiving interventional embolization treatment, with1 death case due to intraoperative ruptured aneurysms. There wer.73 cases with100% embolization.5 cases with 95% embolization.5 cases with 90% embolization.5 cases with postoperative cerebral infarction, and1 death case. Postoperative follow-up showed1 recurrent case. Conclusion Craniotomy clipping or intravascular interventional embolization can provide good effect in treating ruptured anterior communicating aneurysms.

Surgical; Anterior communicating aneurysms; Clinical effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.008

2015-03-27］

529030 江门市中心医院神经外科(李小辉 黄戈冯正健 伍益 李智斌 古机泳), 心血管内科(吴宇红)