改良危重症评分系统在预测导管相关性血流感染中的应用

郑秋霞,杨峰桃,吴益芬,吴素平

(丽水市人民医院重症医学科,浙江丽水323000)

改良危重症评分系统在预测导管相关性血流感染中的应用

郑秋霞,杨峰桃,吴益芬,吴素平

(丽水市人民医院重症医学科,浙江丽水323000)

目的 探讨改良危重症评分系统在预测导管相关性血流感染中的应用效果。方法 将2012－2013年丽水市人民医院收治的537例留置中心静脉导管患者应用改良危重症评分系统进行疾病危重程度评分,得出≥15分为导管相关性血流感染发生的高危分值;将2014年205例留置中心静脉导管、且改良危重症评分≥15分的患者纳入观察组,采取集束化护理干预,将导管相关性血流感染的发生率、中心静脉导管使用率等指标与2013年改良危重症评分≥15分的患者各指标进行统计学分析。结果 观察组80%导管相关性血流感染患者的改良危重症评分≥15分。将这些高危患者实施集束化护理干预后,中心静脉导管的使用率由72.37%下降至60.56%(χ2＝303.58,P＝0.013),导管相关性血流感染发生率由0.454%下降至0.219%(χ2＝4.516,P＝0.034)。结论 改良危重症评分系统能有效预测导管相关性血流感染的发生,是一种简便、直观、有效、护士容易掌握,适用于临床护理的危重症评分系统。

改良危重症评分;疾病预测;导管相关性血流感染;中心静脉置管

随着医学的发展,中心静脉置管被广泛应用于ICU。导管相关性血流感染(catheter-related bloo dstream Infection,CRBSI)是中心静脉置管的主要并发症。CRBSI具有起病急、病死率高等特点,有研究[1-2]显示,美国每年新增CRBSI患者数约20万,病死500～4000例。目前,应用危重症疾病严重程度评分方法预测CRBSI的文献报道尚不多见。急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)是目前ICU应用最广泛、最具权威性的危重病病情评价系统。董绉绉等[3]的研究发现,APACHEⅡ评分≥17分者发生导管相关性感染(catheter-related infection,CRI)的风险是APACHEⅡ评分＜17分者的12.148倍。但APACHEⅡ评分系统存在内容复杂、部分指标需24 h才能获得、临床工作量大、护士不易掌握等不足。为了建立临床护士易掌握,简单、有效的危重症评分系统,本课题组对原评分系统进行了改良(简称改良评分),并应用于2012年1月至2014年12月入住ICU且留置深静脉导管的患者中,探讨改良评分在预测CRBSI中的应用,效果良好,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月至2013年12入住丽水市人民医院ICU,行颈内静脉、锁骨下静脉置入抗感染中心静脉导管大于24 h,转出ICU 48 h或自ICU出院、ICU病死的537例患者(年龄≥18岁)为研究对象。本组患者均采用抗感染中心静脉导管。537例患者中,男285例、女252例,年龄18～91岁,平均(53.2±1.2)岁。运用改良评分系统对537例患者进行评估,确定改良评分的高危分值,将2013年＞高危分值的237例患者作为对照组,将2014年＞高危分值的205例患者作为观察组。

1.2 方法 所有患者在入ICU 24、48、72 h分别运用改良评分系统进行评估,确定改良评分的高危分值来预测CRBSI的发生率。观察组患者采取中心静脉置管的集束化护理,观察集束化护理干预对CRBSI的发生率的影响。

1.2.1 改良并应用危重评分系统 课题小组共7人,分别由硕士生导师1名,硕士1名,护理专家5名组成,负责修订改良评分系统、对数据进行整理与分析。经过查找相关文献,向临床重症医学专家、护理专家、护理管理专家咨询,确定改良危重症评分系统。经2名ICU医生和2名ICU护理组长评定,内容效度指数(CVI)为0.732。预实验选取20名患者,测定其Cronbachα系数为0.756。改良评分系统综合了APACHEⅡ评分、Murray的急性肺损伤评分及急性肾损伤评分的相关条目,保留了APACHEⅡ的重要指标,最终的改良危重评分系统包含的评价内容包括:年龄、意识及生理指标,总分55分。对患者的年龄、意识及生理指标分别评分后相加即为总积分,其中年龄＜45、45～54、55～64、65～75、＞75岁,分别计为0、2、3、5、6分;意识清醒、嗜睡、模糊、谵妄、浅昏迷、深昏迷,分别计为0、1、2、3、4、5分;生理指标的具体计分情况,见表1。

表1 改良危重患者评分表

1.2.2 中心静脉导管的集束化护理 严格执行《导管相关性血流感染的预防控制指南》;建立《中心静脉置管核查表》并实施;建立《中心静脉导管维护checklist表》并实施;提供最大无菌屏障:进行中心静脉穿刺时,无论是操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障,包括七步洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套,对患者采用1.8 m× 2.2 m大小的无菌筒单从头到脚整个覆盖,只露出穿刺部位;选择最理想的置管位置首选锁骨下静脉置管,次选颈内静脉置管。常规采用床边超声引导,提高穿刺成功率,避免选择股静脉插管,使用氯己定消毒皮肤;导管材料的选择:选择抗感染的ARROW中心静脉导管,尽量减少管腔的腔体数,根据患者病情尽量减少导管留置时间,一般控制在30 d内;护士长、护理组长加强监督;适当采取免疫增强剂等药物来提高患者的抗病能力。

1.3 诊断标准 CRBSI的诊断依据2013年美国疾病控制中心颁布的最新定义[4]:(1)中心静脉导管血培养分离出公认的病原菌,且与其他部位的感染无关。(2)满足以下条件:①不同时段抽血的两套或多套血培养,所分离出的微生物为最常见共生菌;②患者至少有以下一种症状或体征:发热(＞38℃)、寒颤、低血压;③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。CRBSI的发生率(%)＝发生导管感染的例数/留置导管的总例数×100%;导管使用率(%)＝导管使用床日数/病区中床日数×100%。1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件,计量资料以ˉx±s表示,并采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

结果显示,537例留置中心静脉导管患者中,共25例患者发生CRBSI,其中20例(80%)发生CRBSI的患者改良危重评分≥15分。观察组和对照组中心静脉导管的使用率分别为60.56%、72.37% (χ2＝303.58,P＝0.013),CRBSI的发生率分别为0.219%、0.454%(χ2＝4.516,P＝0.034),差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

3 讨论

3.1 改良危重症评分系统的有效性 徐文等[4]认为患者的危重程度、免疫等因素,均为CRBSI的重要影响因素之一。APACHEⅡ评分系统存在内容复杂,部分指标需24 h才能获得,临床工作量大,目前是由医生来完成的,护士不易掌握。本研究的改良危重评分是在APACHEⅡ评分的基础上,涵盖了年龄、神经系统、生命体征、肺脏、肾脏以及内环境等重要体征及化验指标,具有科学性。实行改良评分后,大大缩短了医护人员对患者疾病危重程度评估的时间,由入院24 h缩短至入院12 h就能评出分值。

3.2 改良危重症评分的预测具有临床意义 徐秀华等[4]指出,ICU中心静脉置管者较未置管者CRBSI发生率高20～30倍。因此,CRBSI严重威胁ICU患者的安全,医护人员要慎重考虑穿刺的必要性,全面了解病情和选择合适的穿刺部位[5],并在导管的穿刺和护理过程中要严格无菌操作,密切观察病情,才能控制CRBSI发生。2014年通过对改良危重症评分≥15分患者采取干预措施,使中心静脉导管的使用率和CRBSI的发生率均明显下降(均P＜0.05)。在实施过程中,护士通过评分的结果,与医生进行实时沟通,床边护士与护理组长对≥15分的患者每天进行是否需继续留置导管的评估,大大缩短了中心静脉导管的留置日。

3.3 集束化护理干预能有效降低导管相关性血流感染的发生率 本研究在对改良危重症评分≥15分患者采取集束化护理干预,使2014年CRBSI的发生率明显下降,数据具有统计学意义。为更有效地降低CRBSI的发生率,2015年,我院已将集束化护理策略应用于所有留置中心静脉置管的患者中。

[1]Doshi R K,Patel G,Mackay R,et al.Healthcare-associated infections:Epidemiology,prevention,and therapy[J].Mt Sinai J Med,2009,76(1):84-94.

[2]王进,梁军,肖永红.2008年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2010,20(16): 2399-2404.

[3]董绉绉,方强.中心静脉导管相关性感染危险因素logistic回归分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(4):759-761.

[4]徐秀华,吴安华,易霞云.临床医院感染学[M].2版.长沙:湖南科学技术出版社,2005:360-364.

[5]徐文,毛恩强,陈尔真.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的预防[J].医学综述,2011,3(17):864-866.

(本文编辑:沈园园)

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.20.018

R197.323

A

1008-9993(2015)20-0066-03

2015-01-04

2015-07-07

丽水市科技计划公益性项目(2013ZC015)

郑秋霞,本科,副主任护师,从事急危重症临床护理工作