45例肺部真菌感染行手术治疗患者的临床特征

金玉麟 詹 成 王 琳 陈 力 时 雨王 群

（复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032）

45例肺部真菌感染行手术治疗患者的临床特征

金玉麟 詹 成 王 琳 陈 力 时 雨△王 群

（复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032）

目的分析肺部真菌感染（pulmonary fungal infection，PFI）行手术治疗患者的临床特征。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院胸外科2008年6月至2014年12月期间已行手术且病理证实的45例PFI患者的临床资料，包括其临床表现、影像学表现、病理特征、手术方式和预后。结果45例患者中男性23例（51.1%），女性22例，年龄17～73岁，平均年龄51岁。体检发现的无症状患者为31例（68.9%）；影像学检查提示病灶为阴影、占位或空洞型病变，多考虑炎症可能，主要分布于双肺下叶；病理结果多数倾向于隐球菌或新型隐球菌感染；最终所有患者接受胸腔镜下肺叶或亚肺叶切除手术，多数辅以抗菌药物，疾病预后相对良好，随访未见复发。结论PFI的临床表现无特异性，症状轻重不一，虽然是良性疾病，但有时和肺部肿瘤难以区分。药物治疗和手术治疗为PFI的主要治疗手段，手术治疗对于患者来说是安全有效的。

肺内结节； 肺部真菌感染； 手术治疗

近来，肺部真菌感染（pulmonary fungal infection，PFI）发病率呈现上升趋势［1］，但其症状、体征和影像学表现缺乏特异性，部分真菌感染病灶和炎症、结核、肿瘤病灶难以鉴别，易误诊，从而导致治疗方案的制定不够精确［2］。目前临床上缺乏有关PFI患者行手术治疗的系统性描述研究，本文回顾性分析复旦大学附属中山医院胸外科诊治的45例PFI患者的临床表现和影像学、病理学特征，并探讨其外科治疗的方式，以求提高对该病临床特征的认识。

资料和方法

复旦大学附属中山医院胸外科自2008年6月至2014年12月共收治PFI患者45例，患者均接受手术治疗，疾病类型由病理证实。术前，45例患者均行胸部CT检查，另有13例患者行纤维支气管镜检查，9例患者行PET-CT检查，7例患者行咳出物检查。总结分析患者的一般情况、临床特征性表现、影像学表现、病理特征、手术方式以及疾病预后的情况，后期随访时间为2个月到6年不等。

结 果

一般情况45例患者中男性23例（51.1%），女性22例（48.9%）。患者年龄17～73岁，平均年龄51岁。

临床表现多数患者（31例，68.9%）无明显症状，在体检或随访过程中发现肺内异常占位。在有症状的患者中，以咳嗽、咳痰（10例，22.2%）最为多见，其中4例患者（8.8%）伴有胸闷、胸痛症状，4例患者（8.8%）出现咯血，2例患者（4.4%）伴有痰中带血。此外，5例患者（11. 1%）为肺外肿瘤术后患者。

辅助检查胸部影像学检查结果显示，病灶在各个肺叶的分布情况分别为：左肺上叶8例（17.8%）、左肺下叶15例（33.3%）、右肺上叶9例（20.0%）、右肺中叶1例（2.2%）、右肺下叶10例（22.2%），另外2例患者（4.4%）病灶在右肺上叶和右肺下叶多发分布。病灶在影像学检查上显示为阴影、占位或空洞型病变，多考虑炎症可能，部分患者的影像学表现与肿瘤极为相似（图1）。13例患者术前接受纤维支气管镜检查，其中7例取活检病理，1例提示恶性病变可能。9例患者接受PET-CT检查，大多提示脱氧葡萄糖代谢增高、恶性病变不除外（图2）。7例患者接受咳出物检查，未见明确恶性肿瘤细胞，厚涂片未找到抗酸杆菌。

图1 PFI患者左下肺病灶的CT表现Fig 1 CT features left lower lobe in PFI patient

图2 患者右上肺病灶的PET-CT表现Fig 2 PET-CT features of right upper lung in PFI patients

治疗方案所有患者均接受手术治疗以切除异常病灶，其中40例患者在胸腔镜下手术切除，5例患者行胸部切口开放手术。其中，肺叶切除12例、肺段切除2例、单个楔形切除术29例、多个楔形切除术2例。术中剥离并切除病灶，术后予抗感染、补液等治疗，患者恢复良好，未出现明显的手术并发症，均好转出院，术后平均住院5天。出院后建议患者至呼吸科继续就诊，服用抗菌药物，平均服药持续时间为2.5个月，8例患者并未服用抗菌药物。

病理结果肿块切除标本大体观均为实性病灶，病灶大小不一，形态多不规则，边界不清，无包膜包裹，颜色多呈褐色或肉色，亦有灰白色，肉眼观察难以和肿瘤相区分。病理切片提示肉芽肿性病变，支气管、肺组织慢性炎症。其中，34例患者（75.6%）倾向于隐球菌或新型隐球菌感染，染色六胺银呈散在阳性表达，其他病例难以确定具体感染真菌类型。在所有组织中均未发现不典型增生或癌细胞。

疾病预后随访时间为2个月～6年，失访3例，随访完成率为93.3%。其中1例患者死亡，死因为血液系统疾病（骨髓细胞增生症），与肺部疾病无明显相关。其余患者术后恢复良好，体力活动能力较术前无明显改变，术前咳嗽咯血等症状有明显好转。

讨 论

PFI的临床表现无特异性，症状轻重不一，大致可分为以下几种情况：（1）无显性症状，大多数患者为X线或CT检查过程中发现。本组患者中共有31例（68.9%）为体检或随访过程中发现，检出前患者并未自感不适。目前CT检查的普及大大提高了胸部疾病的早期检出率，对于PFI来说，亦是如此。（2）缓慢进展，多为隐匿性起病。患者主诉多为咳嗽、咳痰，可伴有发热、胸痛胸闷和咯血等症状，症状持续时间长短不一，长者可持续数年，短者为1～2周。多数患者对症治疗或抗生素治疗无效。（3）快速进展，急性起病，多表现为严重的呼吸道感染，可伴有急性呼吸衰竭，见于免疫功能极度低下的危重患者，本组患者并无此类情况。

免疫功能正常人群亦有发生PFI的可能，其临床及影像学表现往往缺乏特异性，隐球菌感染更是常无显性症状，诊断上与肺炎和肺部恶性肿瘤容易混淆。临床上对于无特征性表现的PFI，首先需要进行相关的鉴别诊断，主要与结核（结核菌素试验阳性）、普通肺炎（抗炎治疗后一般可消退）和肺部肿瘤相鉴别［3］。PFI的诊断金标准为组织病理学的检查，痰培养、纤支镜的阳性检出率仍然有待提高，而CT引导下经皮肺穿刺和超声内镜细针活检穿刺等微创活检技术能够有助于该病的精确诊断［4］。

《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》指出，临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查，这也是大多体检发现肺部结节患者进行手术治疗的适应证。而对于术前即存在严重显性症状的患者来说，通过手术治疗能够缓解相应症状，阻止疾病进一步发展。手术切除病变组织（肺叶或亚肺叶切除）能够有效治愈孤立性肺部结节，手术治疗具有局部病灶彻底切除、疗效明确、治疗周期短等显著优点［5］。对于手术切除病理检查明确PFI的患者，术后应当嘱抗真菌药物治疗。本组患者术后均嘱至呼吸科继续抗菌治疗，37名患者遵循医嘱，服用抗菌药物（多为大扶康，氟康唑胶囊），平均服药持续时间为2.5个月，随访至今并未出现复发患者。另外，本组手术患者术后恢复良好，体力活动能力较术前并无明显改变，相关显性症状明显缓解。总之，药物治疗和手术治疗为PFI的主要治疗手段，对于显性症状严重以及高度怀疑恶性肿瘤的肺内结节可考虑手术治疗，目前多行胸腔镜下肺叶或亚肺叶切除手术，效果显著，辅以抗菌药物，该病预后相对良好［6］。

另外，值得注意的是本组患者中5例为恶性肿瘤术后患者。对于接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的恶性肿瘤患者，建议定期对其进行侵袭性真菌感染的系统评价。其中，肿瘤合并粒缺（指中性粒细胞计数＜500/mm3，或虽然中性粒细胞＜1 000/mm3但预计会降至＜500/mm3）的患者为侵袭性真菌感染的高危人群，临床风险评估高危人群的依据包括：临床情况不稳定、胸部和鼻窦CT显示有真菌感染征象、真菌感染的血清学结果阳性、身体任何部位发现真菌感染征象。如果患者出现以上任何一种可疑真菌感染的证据，应坚持抗真菌抢先治疗。而对于低危患者来说，由于其真菌感染风险较低，因此不推荐经验性抗真菌治疗及预防［7］。

综上所述，PFI的临床表现无特异性，症状轻重不一，虽然是良性疾病，但有时和肺部肿瘤难以鉴别。经各种检查无法定性诊断的肺内结节，可以考虑手术治疗。PFI如果能够得到早期干预，选择合适的治疗方案，预后相对良好。

［1］Kuan Y，Shiann C，Po R，et al.Pulmonary fungal infection emphasis on microbiological spectra，patient outcome，and prognostic factors［J］.Chest，2001，120（1）：177-184.

［2］Semin C，Kyung S，Chin A，et al.Pulmonary fungal infection：Imaging findings in immunocompetent and immunocompromised patients［J］.Eur J Radiol，2006，59 （3）：371-383.

［3］Marcos D，Edson M，Gustavo S，et al.Fungal infection mimicking pulmonary malignancy：clinical and radiological characteristics［J］.Lung，2013，191（6）：655-662.

［4］Ji M，Zhen C，He H，et al.Role of CT-guided percutaneous lung biopsy in diagnosis of pulmonary fungal infection in patients with hematologic diseases［J］.Int J Hematol，2009，89（5）：624-627.

［5］卢韶华，侯英勇，谭云山，等.原发性肺隐球菌病52例临床及影像学表现和病理特征［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：430-433.

［6］Hamaji M，Cassivi SD，Shen KR，et al.The outcome of pulmonary resection for invasive fungal infection complicating haematological malignancy［J］.Eur J Cardiothoracic Surg，2014，45（2）：e1-e5.

［7］贾守薇，黄红兵，周望，等.癌症并粒细胞缺乏性发热患者的经验性抗菌药物治疗［J］.今日药学，2012，22（1）：56-59

Clinical features of pulmonary fungal infection with surgical treatment in 45 cases

JIN Yu-lin，ZHAN Cheng，WANG Lin，CHEN Li，SHI Yu△，WANG Qun
（Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）

ObjectiveTo investigate the clinical features of pulmonary fungal infection（PFI）.MethodsClinical data including clinical manifestation，imaging findings，histopathological features，surgical treatment and prognosis of 45 cases with postoperative pathologically proven PFIin Zhongshan Hospital，Fudan University between Jun.2008 and Dec.2014 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 45 cases，23（51.1%）were males，22 were females.The age of them ranged from 17 to 73 years，the average age was 51 years.Thirty-one（68.9%）cases were found in routine physical examination and were free of symptoms.The lesions presented as shadow，space occupying mass or cavity mainly located in the lower lobes of the lung，and looked like inflammatory changes.Most lesions were pathological proven cryptococcus or neoformans.All patients underwent operation and had no severe complications.Most patients used anti-fungal drugs after operation.During the postoperative follow-up，there was no recurrence.ConclusionsAlthough pulmonary fungal infection is benign，it is difficulty to be distinguished from lung tumor.Limited resection and lobectomy by VATS are good choice for untypical PFI.

pulmonary nodule； pulmonary fungal infection； surgical treatment

R 735.1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.014

2015-03-11；编辑：王蔚）

国家自然科学基金（81401875，81472225）；上海市自然科学基金（14ZR1406000）

△Corresponding author E-mail：shi.yu@zs-hospital.sh.cn

*This work was supperted by the National Natural Science Foundation of China（81401875，81472225）and the Natural Science Foundation of Shanghai（14ZR1406000）.