小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉对剖宫产孕妇血流动力学及麻醉质量的影响

毛桂英,李 英(四川省成都市第七人民医院麻醉科 610041)



·论 著·

小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉对剖宫产孕妇血流动力学及麻醉质量的影响

毛桂英,李 英(四川省成都市第七人民医院麻醉科 610041)

目的 探讨小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉对剖宫产孕妇血流动力学及麻醉质量的影响。方法 选取来该院自愿行剖宫产手术的124例孕妇为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各62例，两组产妇均采用腰-硬联合麻醉，观察组采用1.0 mL 1%罗哌卡因联合10 μg芬太尼进行麻醉，对照组采用1.5 mL 1%罗哌卡因进行麻醉，比较血流动力学指标及麻醉质量。结果 麻醉后5、10 min，观察组收缩压、舒张压下降幅度明显低于对照组，心率上升幅度明显低于对照组；运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞平面均明显低于对照组；两组最大运动阻滞程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 小剂量罗哌卡因腰-硬联合有利于稳定术中血流动力学指标，提高麻醉质量。

罗哌卡因； 腰-硬联合麻醉； 剖宫产； 血流动力学； 麻醉质量

目前，剖宫产术术前常采用的麻醉方式为硬膜外麻醉(EA)，该麻醉方式起效慢、肌肉松弛欠理想、阻滞不够完善，而腰麻(SA)具有起效快、肌肉松弛较好、作用完善等优点，但其对血流动力学具有较大的影响，并且可导致头痛发生率增高[1]。腰-硬联合麻醉(CSEA)逐渐广泛应用于产科手术中[2]。盐酸罗哌卡因属于一种新型长效酰胺类局麻腰，其具有作用时间长、麻醉作用确切、脂溶性较低、运动和感觉神经分离阻滞、毒性小等特点，并广泛应用于剖宫产中[3]。本文采用随机对照的方法，探讨小剂量罗哌卡因CSEA麻醉对剖宫产孕妇血流动力学及麻醉质量的影响，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年6月来本院自愿行剖宫产手术孕妇124例，年龄21～36岁，平均(27.3±5.1)岁；孕周38～42周，平均(40.1±0.7)周；按美国麻醉师协会(ASA)分级均属于Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法分为观察组和对照组各62例，两组孕妇的年龄、孕周、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：入选的所有孕妇均满足剖宫产手术指征，如头盆不对称、胎儿宫内窘迫、胎位异常；无椎管内麻醉禁忌；本次试验报请医院伦理委员会批准，且术前孕妇及家属签署知情同意书。排除标准：排除伴有严重心、肝等脏器疾病的孕妇；胎儿发育异常，且无前置胎盘或先天畸形；麻醉禁忌证孕妇；糖尿病、妊娠高血压孕妇。

1.3 麻醉方法 所有孕妇在进入手术室后给予心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)常规监测，并且3 min给予1次无创血压(BP)监测，给予氧气吸入，麻醉前开放静脉，给予4～6 mL/kg静脉输注，给予产妇取左侧卧位，常规消毒后进行硬膜外穿刺，L3～4间隙穿刺成功后将腰麻针刺入。确认脑脊液外流后，观察组给予1.0 mL 0.75%罗哌卡因联合10 μg芬太尼，以1 mL/10 s的速度注入蛛网膜下腔；对照组给予1.5 mL 1%罗哌卡因以1 mL/10 s的速度注入蛛网膜下腔，两组均为硬膜外置管3 cm，然后迅速使产妇转至仰卧位，将右侧抬高30°左右，控制感觉阻滞平面上限为T6水平，术中若手术时间过长或麻醉平面小于T6，蛛网膜下腔阻滞效果减退，则可给予3 mL 1%利多卡因试验量经硬膜外导管首次追加，经10 min观察后确认产妇无任何不良反应，则可酌情给予5～10 mL 0.5%罗哌卡因分次追加[4]。产妇在给药后若收缩压小于90 mm Hg或基础值80%时，则给予5～10 mg麻黄碱静脉输注；若产妇HR<60次/分，则应当给予0.5 mg阿托品静脉输注。

1.4 观察指标 血流动力学：观察并记录两组产妇麻醉前、麻醉后3、5、10 min及术毕的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR、SpO2；麻醉质量：观察运动阻滞起效时间(指产妇抬腿自觉沉重时间)、感觉起效时间(指产妇下肢出现麻木、发热感觉时间)、最大运动阻滞程度(指产妇Bromage评分值达到最大的时间)、最高阻滞平面(指产妇达到完全无痛平面上界)。感觉阻滞平面采用针刺法进行测试、运动阻滞平面采用改良Bromage评定。

2 结 果

2.1 两组产妇麻醉前、麻醉后各时间点血流动力学比较 两组产妇麻醉前血流动力学比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉后10 min及术毕SBP明显低于麻醉前，麻醉后5、10 min及术毕DBP明显低于麻醉前，麻醉后5 min HR明显高于麻醉前(P<0.05)，麻醉前SpO2差异无统计学意义(P>0.05)；对照组麻醉后5、10 min及术毕SBP明显低于麻醉前，麻醉后3、5、10 min及术毕DBP明显低于麻醉前，麻醉后5、10 min HR明显高于麻醉前(P<0.05)，SpO2麻醉前差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉后5、10 min SBP下降明显低于对照组，麻醉后5、10 min及术毕DBP下降明显低于对照组，麻醉后5、10 min HR上升明显低于对照组(P<0.05)，观察组其余时间段各血气指标与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 麻醉前后两组产妇血流动力学比较±s)

续表1 麻醉前后两组产妇血流动力学比较±s)

注：t1*3，P1*3、t1*5，P1*5、t1*10，P1*10、t1*毕，P1*毕：分别为观察组麻醉后3、5、10 min、手术结束时各项血气指标与麻醉前进行比较；t2*3，P2*3、t2*5，P2*5、t2*10，P2*10、t2*10，P2*10、t2*毕，P2*毕：分别为对照组麻醉后3、5、10 min、手术结束时各项血气指标与麻醉前进行比较。

表2 两组产妇麻醉质量比较±s)

2.2 两组产妇麻醉质量比较 两组产妇最大运动阻滞程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组运动阻滞，起效时间、感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞平面均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

CSEA通过硬膜外腔给药具有能够起到长时间阻滞以及能够起到蛛网膜下腔阻滞完善的优点，能够有效避免EA所具有的阻滞不全率高、阻滞起效时间慢，以及由于单纯EA因用药剂量过大而引起的血压波动剧烈的缺点，在剖宫产中极为适用[5]。

罗哌卡因属于一种长效酰胺类局部麻醉药物，由于其对心血管系统和中枢神经系统的毒性较低，不易透过胎盘屏障、运动感觉明显分离等优点而在临床中广泛影响，特别是产科麻醉中具有的优点更为突出[6]。研究表明，罗哌卡因在剖宫产术中CSEA最低有效剂量为1 mL[7]。芬太尼属于一种阿片类μ受体激动剂，其易通过血尿屏障。芬太尼与脊髓等神经组织具有较高的亲和力，蛛网膜下腔注射后能够经过脊髓后角在阿片受体直接作用，进而弥漫至头端，从而起到镇痛的作用。CSEA采用芬太尼剂量10～25 μg能够提供最佳的麻醉效果，能够使局麻药的剂量有效降低，延长麻醉镇痛时间，同时还可有效降低不良反应的发生率[8-9]。

本研究中，两组产妇麻醉后血压均出现不同程度下降，其主要原因在于CSEA后转至仰卧位，由于肌肉松弛作用会引起血管扩张，导致盆底肌下肢储蓄增多，由于回心血量减少，容易引起患者血压下降[10]；同时，仰卧位时下腔静脉因受到子宫的压迫而导致下腔及盆腔内静脉血液回流受阻，从而右心回血量减少造成血压下降，尤其是麻醉起效后更加明显[11]。两组产妇麻醉后HR均存在升高，其主要原因在于麻醉后区域血管扩张，引起回心血量暂时减少，但是非麻醉血管收缩代偿还没能建立，从而导致HR升高[12]。

本文研究结果表明，观察组SBP麻醉后5、10 min下降明显低于对照组，DBP麻醉后5、10 min及术毕下降明显低于对照组，HR麻醉后5、10 min上升明显低于对照组，提示由于芬太尼与罗哌卡因的联合应用，减少了罗哌卡因的使用量，有利于稳定术中血流动力学指标。进一步分析两组麻醉质量可以发现，观察组运动和感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞平面均明显低于对照组，提示小剂量罗哌卡因与芬太尼复合使用能够使麻醉起效时间加快，麻醉效果得以提高。

综上所述，小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉对剖宫产孕妇术中血流动力学指标影响较小，麻醉起效时间更快，麻醉效果更好。本文研究的局限性在于样本选择数量较少，缺乏对其可能作用机制的深入分析，有待于今后扩大样本展开更进一步的研究。

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Impact of small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and anesthetic quality in pregnant women with cesarean section

MaoGui-ying,LiYing

(DepartmentofAnesthesiology,ChengduMunicipalSeventhPeoplesHospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To study the impact of small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and anesthetic quality in pregnant women with cesarean section.Methods 120 pregnant women voluntarily undergoing caesarean section in our hospital were selected the research subjects and randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table,62 cases in each group.The two groups adopted the combined spinal epidural anesthesia.The observation group adopted 1% ropivacaine 1.0 mL and fentanyl 10 μg for conducting combined spinal epidural anesthesia,while the control group was given 1% ropivacaine 1.5 mL.The hemodynamic indexes and anesthetic quality were compared between the two groups.Results The descent range of SBP,DBP at 5,10 min after anesthesia in the observation group were significantly lower than those in the control group,HR ascent range was significantly lower than that in the control group;the motor block onset time,sensory block onset time and maximum sensory block plane were significantly lower than those in the control group;there were no statistically significant difference in maximum motor block level between the two groups.Conclusion small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia conduces to stabilize the intraoperative hemodynamic indexes and improves the anesthetic quality.

ropivacaine; combined spinal epidural anesthesia; caesarean section; hemodynamic; anesthesia quality

毛桂英，女，本科，主治医师，主要从事麻醉方面的工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.026

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1672-9455(2015)18-2715-03

2015-03-25

2015-04-20)