小骨窗开颅手术时机选择对老年高血压基底节区脑出血预后的影响

周宇 陈淳 邓发斌 李元斌 郭川

小骨窗开颅手术时机选择对老年高血压基底节区脑出血预后的影响

周宇 陈淳 邓发斌 李元斌 郭川

目的 探究老年高血压脑出血患者小骨窗开颅血肿清除术的手术时机与患者预后的关系。 方法 回顾性分析本院治疗的90例老年高血压基底节区脑出血患者的临床资料,按手术时机分为早期组和超早期组。比较2组患者术前及术后美国国立卫生神经功能缺损评分(NIHSS)分值、Barthel指数、中国卒中量表评分标准(CSS)的变化以及术后并发症的发生率和再住院率。 结果 (1) 2组患者术后6月CSS分、NIHSS评分均较术前降低,Barthel指数较术前上升;术后6月末,超早期组CSS分、Barthel指数、NIHSS评分重型、中型、轻型与早期组差异显著(P<0.01)。(2)超早期组患者术后肺部感染、胃肠道反应、消化道出血、泌尿系感染、再出血、再住院比例均显著低于早期组(P<0.05)。 结论 老年高血压基底节区脑出血患者超早期行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术,患者术后肢体功能损伤程度大大降低,且日常生活能力显著提升,术后并发症发生率降低。临床上应在超早期行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术。

高血压脑出血; 基底节区; 小骨窗开颅血肿清除; 老年人

高血压脑出血是临床上神经外科常发的一种威胁患者生命的疾病,其临床病死率、致残率较高[1-3],常发生于>50岁有高血压动脉粥样硬化的老年人,占临床上脑血管病的30%～40%[4-7]。高血压脑出血好发于基底节区、丘脑、桥脑、小脑半球、脑叶等部位,其中基底节区脑出血约占到60%～70%。老年高血压基底节区脑出血在高血压脑出血研究中具有较典型意义。相关研究表明,对高血压脑出血内科保守治疗急性期病死率高达 40%～75%[2-4],外科手术治疗病死率为7%～30%[4-5]。为探究老年高血压脑出血患者小骨窗开颅血肿清除术的手术时机与患者预后的关系,我们对90例进行早期、超早期小骨窗开颅血肿清除手术的老年高血压基底节区脑出血患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 研究资料及方法

1.1 研究对象 对2010年11月至2013年11月我院确诊为高血压基底节区脑出血的老年患者90例进行回顾性分析,所有患者均行小骨窗开颅显微手术治疗。其中男 49例, 女41例,年龄60～78岁,平均(65.7±4.81)岁。入院前均有明确的高血压病史,入院时均有明显的对侧肢体瘫痪。其中患者发病至手术时间12～24 h 28例,6～12 h 24例,<6 h 38例;入院时血肿量>60 ml 9例,40～60 ml 44例,30～40 ml 37例;术前CT检查示血肿均局限于基底节区左侧59例,右侧31例;伴糖尿病者9例,无昏迷伴单侧瞳孔散大者;术前意识呈嗜睡—昏迷态,嗜睡或朦胧58例,浅昏迷22例,昏迷10例。按照患者小骨窗开颅血肿清除术的手术时机将患者分为早期组(发病至手术时间6～24 h)与超早期组(发病至手术时间<6 h)[6],2组患者年龄、性别比、血压及临床特征无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 研究对象一般资料

本次研究的纳入标准:(1)无脑疝表现;(2)患者病史、症状体征及影像学检查(CT、MRI)等可证实为基底节区高血压脑出血,根据美国心脏病协会/美国卒中协会2014年制定的诊断标准可确诊;(3)患者脑基底节区血肿30～70 ml;(4)术前GCS评分(格拉斯哥昏迷评分)≥6分。排除标准:(1)患者为非高血压脑出血，如:颅脑损伤、肿瘤与高度怀疑的脑动脉瘤或血管畸形破裂导致的、无高血压病史但自发性蛛网膜下腔出血;(2)患者入院后即伴有脑疝(表现为双侧瞳孔散大、深昏迷);(3)患者为脑疝晚期并生命体征不稳定(如陈-施呼吸、中枢性高热);(4)有循环、呼吸、泌尿、凝血等系统疾病;(5)患者长期服用阿司匹林、华法林等药物;(6)血肿破入脑室者。

1.2 研究方法 所有患者由同组手术医生行小骨窗开颅显微手术治疗。所有患者均在心电监护下行气管插管静脉复合麻醉。术前予以静脉滴注甘露醇降颅压,按头部CT片所示,避开重要血管及功能区尽量选择血肿最多层面且距头皮最近处为术区中心,纵行头皮直切口长约5～7 cm,乳突牵开器撑开切口,直径2.5～3.5 cm小骨窗(或小骨瓣)开颅。 硬脑膜悬吊后“十”字形部分切开,于颞上回或中回电灼皮质,以脑穿针穿刺证实血肿腔后沿穿刺隧道安置小号硅胶引流管缓慢抽吸血肿使术区脑膨出不明显。然后完全切开术区硬脑膜,切开相应区皮质约1～1.5 cm,用窄脑压板沿引流管隧道钝性分入血肿腔,在小绵片保护下以小吸引头及电凝器或小脑板轻牵开脑组织,显微镜下低负压于血肿腔内清除血肿。以棉片湿敷、明胶海绵、止血纱布敷贴等方式止血,偶有活动性出血,予弱电电凝。术毕血肿腔内置引流管。术后回ICU,注意控制血压并镇静6～12 h,同时给予脱水降颅压、抗感染、营养神经等药物治疗,积极预防及处理各种并发症。术后每月随访1次,共随访6次。

1.3 观察内容 记录2组患者美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)分值、Barthel指数、中国卒中量表评分标准(CSS)评分的变化及差异。记录术后并发症的发生率、术后再出血率、再住院率。

1.4 预后疗效指标 (1)以Barthel指数评估患者术后日常生活能力,100分为日常生活能力自理,其余分为轻度、中度、严重、极严重功能障碍(分值分别为95～75分、70～50分、45～25分、20～0分),死亡患者记为0分。(2)对患者临床神经功能缺损程度以NIHSS标准进行划分,重型、中型、轻型对应分值为>15分、 5～15分、0～4分。(3)根据 CSS对患者是否存在面瘫、步行能力、手屈伸程度、下肢抬腿程度等神经功能缺损进行评分,分数0～45分,得分越高者病情程度越重,死亡患者记为45分。

2 结果

2.1 患者预后疗效指标情况变化与比较 2组患者术后6月CSS、NIHSS重型、中型、轻型评分均较术前下降,Barthel指数较术前上升;术后6月末2组比较,CSS分、Barthel指数、NIHSS评分重型、中型、轻型差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 患者预后疗效指标情况变化与比较

注:与早期组比较,**P<0.01;与术前比较,△△P<0.01

患者术后并发症及随访情况比较 超早期组患者术后肺部感染、胃肠道反应、消化道出血、泌尿系感染、再出血比例均显著低于早期组(P<0.05)。超早期组患者随访期间再住院比例显著低于早期组(P<0.05)。见表3。

表3 患者术后并发症及随访情况比较(n,%)

注:与早期组比较,*P<0.05

3 讨论

目前,临床上对于高血压脑出血发病后于何时进行手术疗效最佳的观点主要有以下几类:(1)主张高血压脑出血超早期(≤6 h)手术[7],脑出血会造成血肿占位效应,且会引起脑膨胀导致颅内高压[6-7],故患者发生脑出血手术治疗应越早越好。(2)主张急性期(6 h～3 d)进行手术治疗[8],血肿压迫脑组织>3 d则会造成局部脑组织水肿更明显,且会释放某些毒性物质,造成脑组织不可逆性损害[8-11]。(3)主张亚急性期(出血后4～14 d)手术,部分脑出血患者并非属一次性出血,属缓慢出血[9],但患者出血急性期病情较为不稳定、血压波动大[4-5],极易再出血。

通常认为,脑出血后脑内血肿会造成脑组织的撕裂[5]、破坏,产生占位效应[4-6],造成血肿周边脑组织缺血,最终形成原发性损伤[7];另外,血肿在凝结、裂解液化过程中会释放凝血酶[10]、血清清蛋白[4]等有毒物质。Kanno等[12]将不同浓度的血红蛋白加入大鼠脑神经培养液并在24 h后检测大鼠脑神经元的活性,结果显示大鼠脑神经元活性的降低程度与所加入的血红蛋白浓度有一定相关性,这表明高浓度的血红蛋白对大脑神经元有一定的毒性作用。而研究发现,机体内正常循环血液中不含有可测的凝血酶,而脑出血引发的凝血级联反应可造成凝血酶大量产生,鉴于目前可知凝血酶对脑细胞有直接毒性作用[7-14],故对于只要符合手术指征的脑出血患者,应及时清除局部血肿、减轻脑组织受压,最大程度降低凝血酶、血红蛋白的损伤脑组织作用[13]。我们认为由于超早期与急性期高血压性脑出血患者血肿形成、颅内压增高甚至形成脑疝,患者病情不稳定且形成的血肿对脑组织损伤不可逆、术后并发症风险高,应及早行手术清除血肿,挽救生命,最大程度降低患者术后并发症发生率。对于如何减少脑出血患者的术后再出血,其关键在于术中的血肿清除、彻底止血、稳定控制患者血压,并不以患者发病到手术的时间来定[12-14]。患者因血肿对周围脑组织造成压迫,引起脑组织水肿、缺血,手术操作中吸除血肿时,吸引器不直接接触血肿腔壁的脑组织,发生术后再出血的可能性会大大减少。本研究中超早期患者术后6月末,CSS评分、NIHSS评分重型、中型、轻型评分均显著低于早期组,Barthel指数显著高于早期组,反映了在高血压脑出血患者的超早期行小骨开颅血肿清除术,患者术后肢体功能损伤程度大大降低,且日常生活能力显著提升。

同时超早期组术后并发症发生率均显著低于早期组,可见超早期手术能显著降低患者术后肺部感染、胃肠道反应、消化道出血、泌尿系感染、再出血等并发症发生率及再住院率。

综上所述,老年高血压基底节区脑出血患者在超早期行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术,患者术后肢体功能损伤程度大大降低,且日常生活能力显著提升,患者术后肺部感染、胃肠道反应、消化道出血、泌尿系感染、再出血、再住院率较早期行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术效果显著。临床上应在超早期行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术。

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Effects of small bone window craniotomy surgery timing on the prognosis of hypertensive basal ganglia hemorrhage in the elderly patients

ZHOUYu,CHENChun,DENGFa-bin,LIYuan-bin,GUOChuan.DepartmentofNeurosurgery,theSixthPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610051,China

Objective To investigate the relationship between the operation timing of small bone window craniotomy evacuation of hematoma and the prognosis in the elderly hypertensive patients with cerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 90 cases of senile hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia receiving small bone window craniotomy surgery were retrospectively analyzed. All patients were divided into early stage group and ultra early group according to the timing of surgery. NIHSS scores, Barthel index, CSS score before and after the operation, the incidence of postoperative complications and the rate of rehospitalization were compared between the two groups. Results The scores of CSS, NIHSS were decreased, and the Barthel index was increased 6 months after the operation in the two groups than before. Six months after the operation, NIHSS scores, Barthel index, CSS score showed significant differences between two groups (P<0.01). The postoperative rate of lung infection, gastrointestinal reactions, gastrointestinal bleeding, urinary tract infection, rebleeding, rehospitalization ratio in ultra early groups were significantly lower than those of the early group (P<0.05). Conclusions Microscope small bone window craniotomy evacuation of hematoma in ultra early stage could reduce the degree of injury of limb function, and improve the ability of daily life significantly for the elderly hypertensive patients with cerebral hemorrhage, with low incidence rate of postoperative complications.

hypertensive cerebral hemorrhage; basal ganglia region; small bone window craniotomy hematoma removal; aged

610051四川省成都市，成都市第六人民医院神经外科

R 651.11

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.023

2014-12-19)

国家自然科学基金(81271211,81471215);科技部重大新药创制项目(2012ZX09303005-002);江苏省神经退行性疾病重点实验室开放课题(SJ11KF05);南京市卫生青年人才工程第一层次(QRX11007)