双侧接骨板治疗复杂肱骨髁间骨折43例体会

党熙亮 张建

双侧接骨板治疗复杂肱骨髁间骨折43例体会

党熙亮 张建

目的探讨切开复位双钢板内固定治疗复杂肱骨髁间骨折治疗体会。方法 对2012年2月～2014年2月43例复杂肱骨髁间骨折患者住院手术治疗并取得完整随访的临床资料进行回顾分析。其中男28例，女15例；年龄22～44岁，平均38岁。骨折根据AO分型，C2型31例，C3型12例。患者采用切开复位双钢板内固定治疗，术后随访结果依据Mayo肘关节功能评分标准来评价。结果本组病例均获得随访，随访时间12～30个月，平均16.3个月。骨折均愈合，平均愈合时间4个月。依据 Mayo肘关节功能评分标准，优35例，良5例，可3例，差0例。结论 切开复位双钢板内固定治疗复杂肱骨髁间骨折固定牢靠，可早期锻炼，疗效确切。

复杂；肱骨髁间骨折；疗效

肱骨髁间骨折 (Humeralintercondylarfractures)在肱骨远端骨折中占据较大比例，约为40%，占全身骨折约为1%。此类骨折以粉碎性骨折常见，复位往往困难。同时该部位解剖结构复杂，临近的重要肌肉组织、血管、神经、关节、软组织等丰富，处理不当易引起肘关节的僵硬，异位骨化，挛缩，疼痛等并发症，严重影响患者的生活质量。笔者自2012年2月～2014年2月对43例复杂肱骨髁间骨折患者采用切开复位双钢板治疗，取得较好疗效，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者回顾2012年2月～2014年2月收治的43例并取得完整随访的患者资料。其中男28例，女15例；年龄22～44岁，平均38岁。骨折根据AO分型，C2型31例，C3型12例；根据Riseborough-Radin分型Ⅱ度9例，III度12例，Ⅳ度22例。左侧25例，右侧18例。合并尺骨鹰嘴骨折6例，合并肱骨远端及肱骨干骨折4例，2例患者合并尺神经损伤。患者伤后至入院时间2.5～11天，术前行肘关节X线片正侧位检查。部分患者为进一步明确骨折的粉碎程度和骨折的类型，行术前CT检查及三维重建，以便术中复位和内固定。

1.2 手术方法

患者平卧位，上臂近端上气囊止血带，患肢置于胸前，采用臂丛或全麻，对包括6例鹰嘴骨折患者在内的34例患者采用尺骨鹰嘴截骨入路，其余9名患者采用肱三头肌两侧入路。取肘后正中切口，显露并保护尺神经，尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌两侧入路，显露肱骨两侧髁、髁间及远端关节面。骨折面显露后，先对髁间骨折进行复位固定，总的思路是将髁间骨折转化为髁上骨折。术中视骨折块的位置、大小等采用合适直径的克氏针临时固定，仔细检查复位固定满意之后，采用1～2枚3.5～4.0mm螺钉贯穿固定，需注意尺神经位置。螺钉的选择既要注意长度的合适性，也要注意宜选择全螺纹螺钉，避免对骨折端加压造成肱骨髁压缩，髁间短缩。牵拉将肱骨远端复位，维持力线，纠正旋转，克氏针临时固定。复位满意后采用内外侧双钢板进行固定。内侧选用1/3管形钛板或内侧解剖锁定板固定，外侧选用重建钛板或外侧解剖锁定板固定。原则上2块钢板的平面呈90°或者平行位置。术中透视拧入螺钉，螺钉拧入时应注意避免穿入远端关节面及关节软骨下。本组有4例骨缺损大于1.5cm3患者行植骨，2例自体骨，2例人工骨。常规置入1根负压引流管，关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规应用七叶皂苷钠消肿，必要时加用甘露醇脱水，24小时内抗生素预防感染，应用吲哚美辛预防异位骨化，术后48小时，拔除负压引流管。术后石膏托外固定肘关节于功能位4～5周。术后第2天开始握拳，屈伸腕关节等锻炼，第1周开始被动活动，2周起开始肘关节屈伸锻炼，8周左右根据X线片情况逐步开始力量锻炼。

1.4 疗效评价

采用 Mayo肘关节功能评分标准[1]对其临床疗效进行评定，包括疼痛、运动功能、稳定性、日常活动等项目。总分100分，优：90分以上；良：75～89分；中：60～74分；差：＜60分。(表1)

表1 Mayo肘关节功能评分标准

2 结果

本组病例手术时间2小时左右，平均术中出血量210mL。随访时间9～33个月，平均17.5个月。骨折愈合时间4～7个月，平均4.7个月。本组2例合并尺神经损伤患者经治疗4月后恢复。未见切口感染，畸形愈合，内固定失败病例。3例出现轻度异位骨化。Mayo肘关节功能评价：优35例，良5例，可3例，差0例，优良率为93%。

3 讨论

根据流行病学统计研究数据，肱骨髁间骨折在20岁左右和75岁以上人群呈现多发高峰。在老年患者群中则以跌到损伤等低能量损伤最为常见，这与老年患者体质下降，协调能力降低，骨质疏松等有关。本组患者年龄平均数在38岁，损伤类型为复杂性肱骨髁间骨折。手术治疗是学界共识，但在手术入路的选择，内固定的选择及应用方面尚无权威结论。

目前临床以经尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌两侧入路最为常用，有学者报道采用肱三头肌劈开入路，在基层医院也有采用舌形瓣入路这一经典入路术式。舌形瓣入路来术中破坏伸肘肌，术后需较长时间固定，早期功能锻炼欠缺，三头肌肌力下降和肘关节后方粘连对术后功能恢复有一定影响。经尺骨鹰嘴截骨入路充分暴露关节面和骨折端，有利于骨折复位与固定，同时术中避免损伤肱三头肌，对软组织干扰相对较小，有利于术后尽早开展功能锻炼[2,3]。但其不足也很明显，术中人为造成尺骨鹰嘴骨折，术后有骨不连，再骨折的风险，若术后疗效不如预期，则患者较难接受。同时，有文献显示，鹰嘴截骨后造成新的创伤，远期会增大肘关节创伤性关节炎发生的概率[4]。肱三头肌两侧入路也有创伤小，术后早锻炼的特点，而且术中较利于内植入物的植入固定。但是该术式相较于经尺骨鹰嘴截骨入路来说，肱骨滑车暴露不够充分，也就是骨折端暴露不是特别充分，在复位及固定方面有不足。

肱骨髁间骨折内固定常见方法有交叉克氏针及螺钉固定，“Y”型钢板固定，张力带固定，以及本文中采用的双钢板固定等。有文献显示[2]，通过生物力学实验证明双钢板固定在固定的可靠性及牢固程度方面较其他固定方法有优势。AO提倡双钢板置于内侧和后外侧，双平面呈90°牢固性最佳。近期有文献报道[5]，双钢板双侧平行放置也可取得满意的固定效果。有学者分别通过人工骨和尸体骨制造肱骨髁间骨折模型，通过力学研究发现在肘关节伸直位时平行钢板固定强度优于垂直钢板，在肘关节屈曲位时两者固定强度无明显差别[5]。本组患者中24例早期均采用双钢板双平面呈90°固定方式，后期19例采用双钢板双平面平行固定方式，在随访中未见在疗效，优良率方面有统计学差异。

术后肘关节功能障碍主要表现为僵硬，挛缩，疼痛，异位骨化等。良好复位，牢固固定，科学的术后锻炼可避免[3]。锻炼方式开始时被动锻炼，后以主动锻炼为主。屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能锻炼。笔者认为术后1周开始主被动屈伸锻炼为宜，过早锻炼可能加剧肿胀不可取。本组术后出现3例轻度异位骨化症，异位骨化发生率较其他关节部位常见，术后需规律服用吲哚美辛，降低异位骨化发生率。

回顾本组资料，笔者有如下几点体会：一是在术中关节面复位后固定关节面时，选择螺钉除了注意长度外宜选择全螺纹螺钉，以免对骨折块加压人为造成肱骨髁间短缩；二是在选择固定钢板时，笔者早期选择AO推荐的内侧为1/3管形钛板，外侧为重建板，固定可靠，疗效满意。但在术中需多次根据肱骨髁的解剖特点进行折弯塑性，除延长手术时间，影响内固定强度外，对于远端螺钉的固定方向和长度不太容易把握。后期采用解剖钢板固定，其刚度，强度及与正常解剖结构的匹配度均较好，在术中一般无需塑性，其贴服性也大大增强，对远端螺钉不必严格追求双皮质骨固定，固定的牢固程度方面依然满意。三是对于术中操作的一些"微创"的尝试。MIPO技术是BO思路的一种延伸，强调对骨折端血运的保护。肱骨髁间骨折因需要骨折块的完全解剖复位以尽量恢复肘关节功能，所以不能做到标准的微创经皮固定，但术中注意切口对髁间复位的便利性，固定后尽量保留近骨折端的骨膜，钢板的插入等对于保护骨折断端的血供仍有意义。

综上，笔者通过回顾本组43例患者资料可见，采用双钢板固定治疗肱骨髁间复杂骨折，固定确切，早锻炼，疗效满意。

[1] Morrey BF,Adams RA.Semiconstrained arthroplasty forthe treatment of rheumatoid arthritis of the elbow[J].J Bone Joint Surg (Am),1992,74:479-490.

[2] 林绍仪，刘金伟.经尺骨鹰嘴截骨入路双侧平行钢板固定治疗肱骨远端关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（1）：86-87.

[3] 彭德付，孙强，董新利.尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（3）：263-264.

[4] 陈杰，陈舰，胡孙君，等.内外侧双钢板固定治疗老年肱骨髁间骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2009，6（6）：38-41.

[5] Self J,Viegas SF,Buford WL,et al.A comparison of double-plate fixation methods for complex distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,1995,4:10-16.

Therapeutic analysis of complex humeral intercondylar fractures：A report of 43 cases

Objective To explore the surgical results of complex humeral intercondylar fractures treat with medial and lateral plates.Methods From February 2012 to February 2014,43cases of patients of intercondylar fracture of humerus were treatedat our institutions.Thecases were reviewedretrospectively.Therewere 28males,and15females.The average age of the patients was 38 years(range,22 to 44 years).,There were 31 cases with type C2,31 cases were type C3,as defined by AO classification system.The fractures were managed with open reduction,and secure internal fixation was made with medial and lateral plates.All of them were followed up,the results were evaluated with Mayo clinical scoring systemofelbow joint.Results At amean follow-up of 16.3 months(12 to30months),the dateshows the fractureshealed in 4 months.By the Mayo rating system,35 cases were excellent,good in 5,fair in 3 and none poor ones.Conclusion The treatment of complex humeral intercondylar fractures with medial and lateral plates is recommendable,because it is firm fixation,earlier functional exercise,more rapid recovery and fewer complications.

Complex;Humeral intercondylar fractures;Clinical effect

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.015

swgk2014-12-00242

党熙亮（1966-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨关节及骨创伤。

2014-12-24）

陕西省渭南市中心医院骨二科，陕西渭南714000