锁定板治疗肱骨近端移位性骨折的疗效评价

吴晓峰 徐锋*蒋铭 孙斌峰 钱平康

锁定板治疗肱骨近端移位性骨折的疗效评价

吴晓峰 徐锋*蒋铭 孙斌峰 钱平康

目的 评估运用锁定钢板治疗肱骨近端移位性骨折的疗效、并发症，预测内固定失败因素。方法 从2008年6月～2013年12月期间运用锁定板治疗肱骨近端骨折56例病例，其中47例运用Constant评分法统计，评价术后功能及其影响因素。结果 运用锁定钢板治疗病人都获得良好的功能恢复。功能优17%，良38%，中34%，差10.5%。相比较其他类型骨折，AO-OTA3型骨折Constant评分较差，在大于65岁的人群中评分也较差。并发症包括螺钉穿过肱骨头、缺血性坏死、肩峰下撞击、内固定失败、腋神经麻痹、感染。我们认为内收型移位骨折对于日后内固定失效具有很好的预测。结论 老年骨质疏松病人中结果优于非锁定钢板治疗。然而运用锁定钢板技术，医生的学习曲线长，手术并发症较多，需要严格掌握适应症。

肱骨近端骨折；内固定；PHILOS

肱骨近端骨折在外伤骨折中占4%～5%[1,2]。肱骨近端骨折大部分都是稳定性骨折或无移位及轻度移位，此类病人都可以保守治疗[3]。但严重的移位或粉碎性骨折为了良好的肩关节功能需要手术。传统治疗技术包括切开复位肱骨近端钢板固定，半肩置换，经皮或微创技术如克氏针、螺纹针固定，髓内钉固定，但所有技术都存在各种各样并发症，包括内固定失效、复位丢失、骨不连、撞击综合症、肱骨头坏死等。锁定板技术能减少并发症，特别是对于干骺端粉碎合并骨质疏松的病人。该技术的特点在于螺钉和钢板的角稳定，螺钉与钢板进行锁定后能防止螺钉松动、滑移及退出，从而能减少早期复位丢失的可能性。生物力学分析也已经显示出在同普通接骨板比较中具有很大的优势。

但对于锁定板治疗后的功能和并发症方面前瞻性研究还比较少。本文从PHILOS系统的有效性和对并发症的评价及对此类内固定失效性的预测进行阐述。

1 资料和方法

1.1 一般资料

术者收集了从2008年6月～2013年12月期间运用锁定板治疗肱骨近端骨折56例病例，9例失去随访。完成随访的47例中男性27人，女性20人，平均年龄58.51岁(23～81岁)，平均随访21.49月 (12～38月)。27人年龄大于65岁，并且骨折与骨质疏松密切相关。65岁及以下男性病人中高能量损伤24人，65岁及以上女性病人中低能量损伤14人。纳入标准包括：闭合性两部分明显移位的骨折；三部分、四部分骨折合并大结节移位明显且可能造成肩峰下撞击；受伤10天内；随访1年以上。排除标准：骨骺未闭；开放性骨折；伴有远端血管神经障碍；病理性骨折；伴骨折不愈合、畸形愈合、受伤10天以上；移位的三或四部分骨折伴严重骨缺损，无法行螺钉固定或有肩关节置换指征；伴随同侧肱骨远端或肘关节骨折；多发伤患者ISS评分＞16。所有肱骨近端骨折均符合手术指征(Neer分型)：骨折端成角大于45°，移位＞1cm。

术前标准的肩关节正侧位片及CT，两位高年资骨科医师进行分型和确定治疗方案，骨折分型按照AO分型

1.2 手术方法

手术时采用仰卧位，胸三角肌入路。保护好头静脉，骨折块在尽量不影响血运的情况下予以复位并克氏针临时固定。锁定板放置于大结节平面远端5mm并二头肌肌腱沟外侧2mm处，不影响肌腱活动。钢板通过克氏针临时固定，X透视，复位满意后予以多角度螺钉固定，旋转肩袖、关节囊撕裂的予以修复，必要时可运用不可吸收缝线固定于钢板。对于干部的螺钉固定，选择锁定钉或皮质骨螺钉可根据手术医师对于病人骨质疏松程度的判断。

1.3 术后处理

术后第1天即可开始被动活动，3周以后进行主动外展活动，外展范围不超过60°，6周以后全关节活动。术后2周门诊复查，6月内每月复查，然后每3月复查1次至1年，以后每年复查一次。每位复查病人予以拍摄肩关节正侧位片，同时进行临床评估。同时评估术后并发症的发生情况，如复位丢失，骨折移位，内外翻畸形，肱骨头坏死，内固定问题 (螺钉穿透关节面，螺钉松动，退钉，钢板移位或断裂)，其他并发症如创口感染或软组织问题 (旋转肩袖损伤，粘连，冻结肩，撞击症，神经损伤)。运用Constant[4]评分标准进行功能评定，差(0～55)，一般(56～70)，良好(71～85)，优 (86～100)。为了评估医师技术水平及经验问题所造成治疗结果的影响，把病人分为两组，一组是2010年12月及以前进行手术，另一组是2011年1月及以后进行手术。

2 结果

在随访期间，3位病人死于非骨科疾病，6位病人失去随访，总共47位病人完成最后的随访及评估。所有骨折平均愈合时间20周 (16～25周)，表1和表2示根据骨折类型和年龄最终随访后的Constant评分。.

我们发现根据AO-OTA分型随访后的Constant评分A型骨折的Constant评分最高，而C型骨折Constant评分最低，A型骨折Constant评分明显高于C组(=0.039)(见表1)。

表1 根据AO-OTA分型随访后的Constant评分

65岁以下患者的Constant评分高于65岁以上患者，并且有统计学意义 (=0.12)(见表2表3)。

表2 根据年龄随访后的Constant评分

90%的病人拥有一般以上的功能满意度，10%满意度较差，见表3。

表3 末次随访的Constant评分结果

2010年12月及以前的病人较2011年1月及以后的病人Constant评分稍低，并且有较高的并发症。术后摄片肱骨头内翻的骨折病例Constant评分较差，见表4。

表4 随访中头干角比较和平均Constant评分

典型病例术后正侧位片见图A、B。

图A示术后肩关节正位片骨折复位及内固定良好；图B示术后肩关节侧位片骨折复位及内固定良好

3 讨论

移位明显的肱骨近端骨折，尤其是伴有骨质疏松和粉碎严重的，运用锁定板技术已经成为治疗肱骨近端骨折的有效手段，但相关长期疗效观察的前瞻性研究还有限[5-8]，许多研究已经报道了运用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的良好疗效，特别是在老年人骨质疏松中[9-12]。

骨折类型与内固定失败有一定联系。AO-OTA三型骨折，特别是较复杂和切开复位难度较高的病例，术后恢复不及预期。治疗过程中，遇到许多并发症。在C组病例中术后立即出现内翻畸形 (头干角＜120°)者有2例。随着随访的进行，还有3位患者出现内翻畸形。在上述5例病人中随后都出现了复位丢失，其中3例进行重新手术取出内固定并重新锁定板固定，另外2例因粉碎严重及关节内骨折，进行了半肩置换。无内翻畸形的病例在长期随访中内固定牢靠，因此我们据此发现伴有内翻畸形可以提示日后内固定的失效，而外展型尽管对线不良但对Constant评分没什么影响。Roderer等[8]对131例肱骨近端骨折患者进行研究发现，在术后并发症中，螺钉穿出关节面 (15%)，术后骨折端再移位 (8%)，骨折类型(AO分型)是内固定失败的危险因素之一，其中以C型骨折的并发症发生率最高。本组有6例螺钉过长穿过关节面，术中未发现，其中2例进行早期内固定取出，4例重新更换螺钉。2例 C 3.3型骨折出现肱骨头缺血性坏死并伴有症状，随后进行半肩置换，效果良好。5例出现肩峰下撞击，考虑与钢板位置放置过高所致。所有骨折均愈合，除了2例未取出钢板外，其他都骨愈合后取出钢板。2例出现腋神经麻痹，但并未采取手术干预，随访1年，症状好转。3例出现深部感染，其中2例进行清创并1例取出钢板，4月后感染消失重新内固定。然而，另外6例出现浅表的感染，没有常规清创，进行局部换药及使用广谱抗菌素。

我们认为，肱骨近端锁定钢板对于治疗移位和粉碎性骨折效果满意。内固定松动后复位丢失者占10%(5例)，对于复位后仍处于内翻位的提示日后出现内固定失效几率较高，我们在手术中必须避免。重建肱骨近端内侧柱支撑是内固定稳定及预防术后内固定失败的关键。

由于早期经验有限，那时的术后并发症较高，其中螺钉穿入关节腔的6例病人中，5例是在2011年以前手术的。随着经验积累，我们认识到要避免此类失误，必须在术中钻孔后进行多角度透视 (最大内旋位及外旋位)，螺钉的长度最好是实测值减去2mm。5例肩峰撞击症中，4例是2011年以前做的，因此要避免钢板置入过高，可以在钢板最上面的克氏针固定孔中置入克氏针临时固定，术中透视确定高度可以后再进行下一步操作。所有的螺钉切割松动病例均有骨质疏松症，因此我们需要在肱骨头内置入尽可能多的锁定螺钉来支撑，必要时可以植入自体骨或人工骨，但我们并未就此进行评估，因为此类病例较少。随着手术技术的提高，感染率也明显下降。

总而言之，锁定板治疗肱骨近段骨折将获得满意的疗效，这在我们大部分的病例及经过长期随访中得以证实，尽管在老年人特别是骨质疏松病人组中效果较差，但疗效仍优于非锁定板治疗。AO-OTA3型骨折较1型和2型效果差，但还是建议切开复位锁定板固定治疗。内翻畸形的存在被认为强烈提示日后内固定失效可能，因此要避免。外科医师要经过长期的学习曲线，正确把握锁定板治疗原则，同时具备熟练的技巧、术后积极的功能康复才能取得满意的功能结果。

[1] Helmy N,Hintermann B:New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006,442:100-108.

[2] Court-Brown CM,Caesar B:Epidemiology of adult fractures:A review[J].Injury,2006,37:691-697.

[3] Gaebler C,McQueen MM,Court-Brown CM:Minimally displaced proximal humeralfractures:epidemiology and outcomein 507cases[J].Acta Orthop Scand,2003,74:580-585.

[4] Constant CR,Murley AH:A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop,1987,214:160-164.

[5] Koukakis A,Apostolou CD,Taneja T,et al.Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate:early experience[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:115-120.

[6] KettlerM,Biberthaler P,Braunstein V,et al.Treatmentof proximal humeral fractures with the PHILOS angular stable plate.Presentation of 225 cases of dislocated fractures[J].Unfallchirurg German, 2006,109:1032-1040.

[7] Südkamp N,Bayer J,Hepp P,et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Results of a prospective,multicenter,observational study[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(6):1320-1328.

[8] Bigorre N,Talha A,Cronier P,et al.Aprospective study of a new locking plate for proximal humeral fracture[J].Injury,2009,40(2):192-196.

[9] Weinstein DM,Bratton DR,Ciccone WJ 2nd,et a1.Locking plates improve torsional resistance in the stabilization of three-part proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2006,15(2):239-243.

[10]SwachR,SinghR,RohillaRK,eta1.Intenalfixationofproximalhumeral fractures with locking proximal humeral plate(LPHP)in olderly patientswithosteoporosis[J].JOrthopTraumatol,2008,9(3):149-153.

[11]Roderer G,Erhardt J,Kuster M,el a1.Second generation locked plating of proximal humerus fractures-a prospective muticentre observational study[J].Int Orthop,2010,35:425-432.

[12]Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2005,430:176-181.

The clinical effects of application of locking proximal humeral plate in treatment of proximal humeral fractures

Objective The objective of this study was to evaluate functional outcome and the comp lications and the fixation failure prediction of locking plate used for fixation of these fractures after open reduction.Methods Over one and a half years fellow-up,56 patients from 2008 June to 2013 December with an acute proximal humerus fracture were managedwithlockingplateosteosynthesis.47ofthese patients whocompleted aminimumfollowupof1 yearwereevaluated using Constant score calculation and to evaluate the postoperative functional and its influencing factors.Results The average follow up period was around 21.5 months.Outcomes were excellent in 17%,good in 38%,moderate in 34%while poor in 10.5%.The Constant score was poorer forAO-OTAtype3 fractures as compared to othertypes.The scores were also inferior for older patients(＞65 years old).Complications included screw perforation of head,AVN,subacromial impingement,loss offixation,axillarynerve palsyandinfection.Avarus malalignmentwas foundtobea strongpredictor of loss of fixation.Conclusion Locking plate osteosynthesis leads to satisfactory functional outcomes in all the patients. Results are better than non locking plates in osteoporotic fractures of the elderly.However the surgery has steep learning curve and various complications could be associated with its use.Nevertheless we believe that a strict adherence to the principles of locking plate use can ensure good result in such challenging fractures.

Proximal humerus fracture;Internal fixation;PHILOS

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.014

swgk2014-12-00233

吴晓峰（1980-）男，研究生在读，主治医师。研究方向:关节骨科。

*[通讯作者]徐锋（1970-）男，副主任医师。研究方向:关节骨科临床研究。

2014-12-09）

南京中医药大学附属昆山中医医院，江苏昆山215300