全髋关节置换术治疗强直性髋关节炎

李帅垒王上增孙永强*张中义

全髋关节置换术治疗强直性髋关节炎

李帅垒1王上增2孙永强2*张中义2

目的 探讨全髋关节置换术治疗强直性髋关节炎的疗效与治疗体会。方法 我院关节科2007年3月～2013年3月共运用全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎患者并发的强直性髋关节炎56例（96髋），男55例，女1例，年龄（18～42）岁，平均25.6岁，其中髋关节骨性融合34髋，纤维融合62髋。病程（5.8～27.6）年，56例患者中贫血21例，其中轻度贫血14例。伴随骨质疏松34例。除去3例失败患者，纳入53例 (92髋)进行术前及术后1年的评估，比较术前及术后1年的变化，并观察强直性髋关节炎进行置换的影响因素。结果 本组患者均运用我院关节科电子随访病例系统进行跟踪随访并进行功能评定。随访时间（1.4～7.2）年，平均3.7年。随访的53例（92髋）患者术前髋关节总活动度平均（36.2±12.1）°，Harris评分平均（23.2±10.2）分；术后1年髋关节总活动度平均（183.4±17.6）°，Harris评分平均（78.6±6.9）分；髋关节总活动度术后1年与术前比较（＜0.01），Harris评分术后1年与术前比较（＜0.01），差异均有统计学意义。3例失败病例中1例松动，1例脱位，1例感染，松动和感染病例进行了翻修术，脱位病例进行了复位，目前随访均良好。结论 强直性髋关节炎行全髋关节置换时全面的评估和精湛的技术是手术成功的关键。

全髋关节置换术；强直性髋关节炎；骨盆后倾；髋臼成形；强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯骶髂关节、中轴骨骼，并可累及外周关节、肌腱、韧带附着点及其他组织[1]。强直性脊柱炎在我国的发病率为0.1%～0.3%左右[2]。略低于国外报道的0.5%～1%[3]。国外学者报道强直性脊柱炎伴髋关节病变为17%～36%，国内达60%左右[4,5]。强直性脊柱炎主要分为骶髂关节发病和外周关节发病，不管哪一种，疾病发展的最后阶段都是逐渐累及脊柱和大关节，导致患者残废。而侵犯的大关节髋关节最为常见，最终导致残废也主要是髋关节的强直。解除髋关节的强直是恢复患者生活能力的有效途径。全髋关节置换术在临床中治疗髋关节的相关疾病已经非常成熟，并得到了骨科同仁和患者的广泛认可，然而全髋关节置换术运用于强直性髋关节炎方面仍然是个难题，技术还没有得到真正的推广。手术成功与否对患者身心影响巨大。我院关节科自2007年3月～2013年3月运用全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎患者并发强直性髋关节炎56例 (96髋)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组56例 (96髋)，男55例，女1例，年龄18～42岁，平均25.6岁。均为强直性脊柱炎并发髋关节强直的患者。其中骨性融合34髋，纤维融合62髋。本组患者病变的髋关节均严重活动受限，病程最短5.8年，最长27.6年，平均8.9年。56例患者中有贫血者21例，其中轻度贫血14例。全部病例术前均进行骨盆正蛙位X线片和CT平扫加三维重建。手术均在患者病情处在慢性期或者静止期进行，对没有服用激素的患者围手术期药物无需变化，服用激素的患者在术前1天和术后7天激素加量，之后改为正常，所有患者均由同组医师完成。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者常规进行术前检查，评估患者生命体征及有无手术禁忌症，术前2.5天进行超前镇痛，口服非甾体类消炎镇痛药。

2.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉或者全麻，必要时采用经鼻纤支镜插管进行全身麻醉，侧卧位，患者腋下垫软垫保护，并去除双下肢之间软垫，非置换侧肢体运用宽扁束缚带固定，尽量减少双下肢肢体间物体的存放，让患者上身和骨盆尽量垂直于地面并牢固固定骨盆即可。消毒铺巾，尽力提起置换侧的下肢，使两腿之间尽量分开，力量不要过大预防下肢骨折，会阴部消毒后常规进行贴膜护住会阴部。采用后外侧入路，依次切开皮肤，皮下组织，切开臀大肌的阔筋膜张肌部，钝性分开臀大肌，暴露外旋肌群，由于髋关节强直，坐骨神经不能后移，运用手指触摸坐骨神经，找到坐骨神经的大概位置后再进行外旋肌群的切断，第一种方法，运用甲状腺拉钩拉开上方的臀大肌和部分的阔筋膜扩张部，后方用棉垫保护，用一直角无齿拉钩拉开后方的臀大肌和部分脂肪，把坐骨神经拉向后方远离大转子部位，贴近大转子后缘切断外旋肌群并贴紧骨膜剥离，边剥离边向后方牵开，同时术者的食指和中指向后分离切开的软组织直到进入到关节囊，切开关节囊；第二种方法，预先在外旋肌群的大转子附着处用十号缝线缝合，提起缝线紧贴大转子边缘切断外旋肌群，直到切开关节囊；第三种方法，紧贴大转子切断外旋肌群，运用骨膜剥离器向后分开外旋肌群，边分离边向后剥开，切开关节囊。髋关节暴露后，在股骨头的头颈结合部进行第一刀截骨，变强直的髋关节为活动的髋关节，首先在髋臼的正上方即髋臼十二点的位置打入一枚粗的克氏针折弯，保护臀中肌并暴露髋臼的上方；其次在髋臼的前方放置一把霍夫曼拉钩，暴露髋臼的前方，此拉钩易上不宜下，注意前方的股动静脉和神经；然后髋臼的下方及髋臼横韧带的深面放置一把霍夫曼拉钩暴露髋臼的下方；最后在后方运用无齿直角拉钩拉开外旋肌群和臀大肌及坐骨神经，暴露髋臼的后方。髋臼暴露完整后去除融合的股骨头，一种方法是用骨刀小心凿除股骨头的骨质，并取出股骨头；另外一种方法是直接在股骨头上运用小的髋臼挫进行磋磨，磨除股骨头，两种方法常联合使用，找到卵圆窝内的脂肪，找到真臼，纤维融合的患者容易分辨头臼界限，对于骨性融合的患者常以卵圆窝为标志向四周均匀磋磨，髋臼的深度以卵圆窝平齐为好，预防髋臼内陷，可用克氏针探测或借助 C臂机判定。按照功能法进行髋臼及股骨侧磋磨，功能位安装髋臼和股骨柄，术中注意臀中肌的张力和下肢外展情况，冲洗缝合。

1.3 术后处理

术后24～48小时拔除引流管，多模式进行镇痛；术后根据患者术前凝血六项、血小板及体重，选择性给予利伐沙班、阿哌沙班或者低分子肝素钙注射液预防下肢深静脉血栓；血小板过低的患者不建议运用抗凝剂，术后6小时患者即可进行股四头肌的被动和主动锻炼，无骨质疏松症的患者第2天患者可以带引流管和尿管下地进行活动，5天后转入康复科进行康复，10～14拆线出院。

2 结果

本组患者均运用我院关节科电子随访病例系统进行跟踪随访并进行功能评定。随访时间(1.4～7.2)年，平均3.7年。随访的53例(92髋)患者术前髋关节总活动度平均(36.2±12.1) °，Harris评分平均 (23.2±10.2)分；术后1年髋关节总活动度平均 (183.4±17.6)°，Harris评分平均 (78.6±6.9)分；髋关节总活动度术后1年与术前比较（＜0.01），Harris评分术后1年与术前比较 (＜0.01)，差异均有统计学意义。3例失败患者中1例患者双侧髋关节假体同时出现了松动，在我院进行了翻修手术，并换成了水泥型假体固定；1例患者双髋关节同时置换一侧脱位，在我院行闭合复位后皮肤牵引1个月后随访无再脱位，1例术后1年出现迟发感染，进行了旷置术后行二次翻修；同时1例患者腰硬联合麻醉后出现腹胀现象后自行消失。其中松动病例和脱位病例均为早期病例，松动病例为2007年8月进行的手术、术后6个月松动，此患者有严重的骨质疏松症；脱位病例为2009年2月进行的手术，术后12天患者脱位；感染病例为2010年2月进行置换的无病髋关节；其余病人到截稿止根据随访结果，生活质量和假体位置均完好。

3 讨论

3.1 手术时机的选择

全髋关节置换术是改善患者生活质量和关节功能的最佳选择，然而什么情况下进行全髋关节置换手术是重要问题。强直性脊柱炎分为活动期、慢性期和静止期[8,9]，通常情况下大多数骨科同仁和文献报导慢性期和静止期是手术最好时期。在活动期的患者病情发展极为迅速，患者的症状、关节体征、外周关节都有明显变化[6]；活动期一旦控制，血沉及 C反应蛋白均降低或者稳定到小范围内变化，关节体征和外周关节变形不明显进入慢性期；静止期患者疼痛症状消失或只表现局部有疼痛症状。选择在慢性期和静止期进行全髋关节置换术对假体的稳定性、预防松动、感染有密切关系，能有效提高假体的使用寿命，而且文献报道在静止期和慢性期进行手术，髋痛完全缓解率达89%～100%[10]。

3.2 贫血的影响因素及处理

强直性脊柱炎患者伴有贫血症状，发生贫血的机制还不清晰，有临床报道强直性脊柱炎患者伴随贫血的主要形式是慢性疾病性贫血和缺铁性贫血，并报道引起缺铁性贫血的主要原因是炎症、连续的非甾体类药物和皮质类胆固醇激素的应用导致的胃肠粘膜溃疡出血所致。按照贫血诊断标准[11]，本组有贫血者21例，其中轻度贫血14，余7例中度贫血患者术前均进行了输血治疗，复查血常规，患者的血红蛋白升至90g/L以上或者接近90g/L才考虑手术治疗，术中常规备血，术后继续监测血常规和肝功能，给予铁剂，叶酸等继续治疗，预防术后贫血及低蛋白血症引起的并发症。

3.3 骨质疏松对全髋关节置换术后稳定性的影响

目前强直性脊柱炎并发骨质疏松的病因并不十分明确[12]，已有研究表示，强直性脊柱炎患者常出现骨量减少，骨代谢异常，在疾病的早期即可出现全身性骨质疏松症，发生率为50%～92%[13,14]，强直性脊柱炎引起骨质疏松的原因是多方面的，早期患者脊柱活动度无明显受限时，即无韧带骨化和脊柱强直时就可出现骨质疏松，说明强直性脊柱炎继发骨质疏松可能是疾病本身病理变化的一个方面，而并非是脊柱强直所致活动受限的结果。近来大多数学者认为早期强直性脊柱炎患者的骨密度下降由疾病本身的炎症反应引起[15-17]，即与疾病的持续性活动相关。并且还有研究显示，强直性脊柱炎并发骨质疏松还与患者的性别，活动减少等一些其他因素的存在有比较密切的关系。强直性髋关节炎行全髋关节置换后，骨质疏松严重影响了假体的稳定性。无菌性松动和脱位是强直性髋关节炎行全髋关节置换术后的主要并发症。术前评估患者骨质情况对假体的影响至关重要。严重骨质疏松患者首先建议抗骨质疏松治疗后再行关节置换术。

3.4 麻醉的选择

发展到强直性髋关节炎的患者，患者的骶髂关节，脊柱大部分都已融合，颞颌关节也往往受累，患者进行手术治疗时麻醉的选择也相当困难，由于患者腰椎的融合进行腰部麻醉几乎无法实现，唐小平[18]报道了强直性脊柱炎硬膜外阻滞并发硬膜外血肿1例，临床中全身麻醉是常用的方法，术前一定要请麻醉医师进行会诊，了解和判断全身麻醉的麻醉方式，当患者的颞颌关节的活动度较好时一般麻醉不存在难度，如果颞颌关节活动度较差时，插管困难，喉罩插入也困难时，麻醉就出现困难，对这样的患者多采用清醒下经鼻纤支镜插管进行全身麻醉[19]，并取得了良好的疗效。

3.5 骨盆后倾对髋臼外展角和前倾角的影响

磋磨髋臼和安装髋臼是全髋关节置换术的要点，由于脊柱强直、骶髂关节和髋关节强直加上人体站立行走、生理代偿和疾病本身的发展，强直性髋关节炎的患者骨盆普遍存在后倾现象，骨盆后倾对髋臼的前倾角和外展角都有影响，骨盆每增加15°后倾，髋臼的前倾角和外展角就增加了5°，因此术前必须测量，一般情况下，根据闭孔的位置变化来大致测量骨盆的后倾情况，正常时闭孔横径的最大值是竖径的2倍，当横径最大值和竖径最大值的比值是1时，骨盆后倾20°，当横径最大值和竖径最大值的比值是1/2时，骨盆后倾50°，每15°的骨盆后倾会增加约5°的骨性髋臼前倾，增大约5°的外展角。在磋磨和安装髋臼时一定考虑骨盆后倾对前倾角和外展角的影响，但是随着骨盆后倾的逐渐增加，髋臼的前倾角和外展角并不增加，外展角和前倾角的增加有一定限度，具体的变化和极限值有待进一步研究。髋臼的安装分为功能位安装法和解剖位安装法(见图1)，强直性髋关节炎患者进行髋关节置换术后髋关节已经是一个活动的髋关节，置换后患者的髋臼所处的位置应该考虑患者站立行走时髋臼所处的功能位置，即髋关节在人体站立时髋臼的外展角和前倾角应该是15°和45°，但是脊柱和骨盆并没有变化，骨盆后倾并没有纠正，要得到标准的前倾角和外展角，股骨侧调整的范围较小，只有运用安装的臼杯来进行调整，由于骨盆后倾，骨性外展角和前倾角变大，安装髋臼时应当减小金属臼杯的前倾角和外展角，即安装后，人体站立时金属臼杯的前倾角和外展角接近正常人，这样增加了股骨头上方和前方的覆盖减小了前方脱位的风险。

图1 A解剖法；B功能法

图2 强直性髋关节炎术前

图3 术后正位

图4 术后蛙位

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Experience of treatment of total hip replacement in the treatment of ankylosing arthritis of the hip using

Objective To explore theeffect of usingtotal hipreplacement to treat ankylosingarthritisof the hip.Methods The study enrolled 56 cases(96 hips)of ankylosing spondylitis patients to treated from 2007 to March 2013.Among them,55 cases are male,1 case was female,the mean age of25.6(range,18 to42 years),in which34 cases were bony fusion,62 hips were fiber fusion.The course of the disease (5.8 to 27.6),there were 21 anemia cases in 56 patients. Apart from 3 failures,53 patients(92 hips)were evaluated and compared in 1 years of before and after surgery,the factors of ankylosing arthritis of the hip replacement were observed.Results All patients were followed up by electronics follow-up case system in our hospital.53 cases were followed up mean 3.7 years(range,1.4 to 7.2years).There was significant difference of average hip joint activity degree between beforeand 1 year after operation[(36.2±12.1)°vs (183.4±17.6)°];Also,there was significant difference of average Harrisscore between beforeand1 yearafteroperation [(23.2±10.2)points vs(78.6±6.9)points].Among the 3 failed cases,1 case was loosening,1 case was dislocation,1 case was infection,loosening and infection case were made revision,at present,they were all followed up was good. Conclusion Comprehensive assessment and superb technology to treat ankylosing arthritis of the hip is the key to the success of total hip replacement.

Total hip replacement;Ankylosing arthritis of the hip;Posterior tilt;Acetabular forming;Ankylosing spondylitis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.012

swgk2014-11-00226

李帅垒（1984-）男，硕士，主治医师。研究方向:骨关节外科。

*[通讯作者]孙永强（1962-）男，本科，教授，博士生导师，主任医师。研究方向:骨关节外科。

2014-11-28）

1河南省中医院关节科，河南郑州450002；2河南省中医院骨伤病诊疗中心，河南郑州450002