改良腘窝小切口空心钉内固定治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折

冯锡光 陈怡张敏 肖翠梅 胡广健

改良腘窝小切口空心钉内固定治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折

冯锡光 陈怡张敏 肖翠梅 胡广健

目的探讨应用改良腘窝小切口与传统切口空心钉内固定治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折的疗效对比。方法 回顾性分析2008年1月～2014年6月，我院收治的35例后交叉韧带胫骨附着点骨折病人的临床资料，其中18例（观察组）患者应用改良腘窝小切口空心钉内固定治疗，17例（对照组）患者应用传统腘窝后"S"型切口空心钉内固定治疗。随访收集患者临床资料，并行统计学分析。结果观察组手术时间（55±18）分钟，出血量为（50±20）mL，对照组手术时间为（75±20）分钟，出血量为（100±50）mL，有统计学意义（＜0.05）。35例患者均得到有效随访，观察组治疗优良率为94.4%，对照组优良率为82.3%，两者比较差异具有统计学意义（＜0.05）。结论 改良腘窝小切口空心钉内固定治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折具有操作简单，疗效显著等特点，与传统切口对比有创伤小，手术时间短，出血量少等优点，值得临床上广泛开展。

小切口；空心钉；后交叉韧带；附着点骨折

后交叉韧带胫骨附着点骨折是一种发生在胫骨后方的关节内骨折，疼痛并且影响关节活动，而且会对后交叉韧带造成不良的影响，造成韧带的松驰，后期出现膝关节酸软疼痛，甚至骨关节炎。目前治疗的方法多选择手术治疗。由于后交叉韧带胫骨附着点骨折发生的部位在腘窝，周围有很多的血管和神经，如果手术时操作不当，会造成大出血[1]，还会损害神经，所以，在后交叉韧带胫骨附着点骨折手术的时候应格外注意周围组织结构。传统腘窝后“S”型切口空心钉内固定治疗取得了很好的疗效，但也存在一些不足，例如切口由正中进入，易损伤神经血管；切口较大，手术创伤大，术后疼痛短期内影响活动；切口通过关节，易疤痕增生，需要加强功能锻炼，否则影响关节活动。回顾性分析2008年1月～2014年6月，我院收治的35例后交叉韧带胫骨附着点骨折病人的临床资料，其中18例（观察组）患者应用改良腘窝小切口空心钉内固定治疗，17例（对照组）患者应用传统腘窝后“S”型切口空心钉内固定治疗。随访收集患者临床资料，并行统计学分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2014年6月，我院共收治后交叉韧带胫骨附着点骨折病人35例，入组标准：体查后抽屉试验阳性，重力试验、台阶征均呈阳性，经过X线或CT影像检查后确诊，显示后交叉韧带胫骨平台附着点骨折。对于合并半月板或韧带损伤较轻可保守治疗者也入组。排除标准：开放性骨折；膝关节合并其他骨折，如股骨髁骨折，髌骨骨折等；合并半月板或韧带损伤而需要手术治疗者。其中18例（观察组）患者应用改良腘窝小切口空心钉内固定手术治疗，其中男13例，女5例；年龄21～67岁，平均45岁；左膝10例，右膝8例；车祸伤11例，跌伤4例，运动伤3例；单纯骨折12例，合并半月板或韧带损伤6例；伤后至手术时间为3～13天，平均5.5天；17例（对照组）患者应用传统腘窝后"S"型切口空心钉内固定手术治疗，其中男11例，女6例；年龄26～69岁，平均46.8岁；左膝患者8例，右膝患者9例；车祸伤12例，跌伤3例，运动伤2例；单纯骨折9例，合并半月板或韧带损伤8例；伤后至手术时间为2～14天，平均6.5天。其中有1例患者双侧同时骨折，左侧用改良腘窝小切口空心钉内固定手术治疗，右侧用传统腘窝后"S"型切口空心钉内固定手术治疗。两组患者的一般资料经过统计学分析无统计学意义。经过手术治疗，随访，收集患者临床资料，并行统计学分析。

1.2 方法

观察组患者麻醉成功后取俯卧位，大腿上1/3扎止血带，适当垫高小腿远端使膝略屈曲，以至腘窝后皮肤肌肉张力减低，切口自腘窝皮肤横纹水平（不跨关节），沿腓肠肌内侧头内缘向远端纵形切开约3～5cm，切口呈“7”字形，切开皮肤及深筋膜，沿腓肠肌内侧头和半腱肌之间隙剥离，将腓肠肌内侧头及腘血管神经束拉向外侧可显露后关节囊，扪清关节线水平后切开后关节囊，显露骨折区，如骨折粉碎或患者体形肥胖，关节囊切口可适当延长1～2 cm，清理淤血块后复位，先钻入1～2支导针临时固定，再用直径2.7 mm钻头钻孔，沿导针拧入1～2支4.0 mm空心钉加垫片固定[2]。17例（对照组）患者应用传统腘窝后“S”型切口空心钉内固定治疗。由大腿下段后侧通过腘窝皮肤横纹至小腿上段后侧跨关节作“S”型切口，由腘窝正中入路，牵开肌肉及腘动静脉、胫神经，找到骨折端，同理拧入空心钉内固定。

1.3 术后护理和训练

术后，护理人员根据患者手术恢复情况，指导其在支具保护下进行膝关节屈伸运动，并且根据患者个人差异选择合适运动强度，但强度不能过大；恢复正常患者在进行膝关节屈伸运动的同时，逐渐进行压腿训练；康复训练3个月后，患者可自由活动[3]。

1.4 两组患者膝关节功能评分

35例患者均进行有效随访，随访时间为6～12月，平均9个月，运用Lysholm方法评分。95分以上为优，94～85分为良，84～65分为可，小于65分为差。

1.5 统计学方法

所有数据同规格采用SPSS10.0软件处理，组间比较采用2检验，＜0.05具有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间为（55±18）分钟，出血量为（50±20）mL，住院时间（17±3.5）天，对照组手术时间为（75±20）分钟，出血量为（100±50）mL，住院时间（21.5±4.5）天，两组以上差异比较具有统计学意义（＜0.05），如表1。

表1 两组患手术时间，手术出血量，住院时间对比分析

对两组患者的治疗优良率比较，可以看出运用腘窝小切口空心钉内固定治疗的优良率明显大于高于传统治疗方法，并且两组治疗优良率比较差异具有统计学意义（＜0.05）。结果见表2。

表2 两组患者治疗优良率分析（例，%）

图1 ，2患者术前CT像

图3 患者术后3天复查X线片

并发症发生情况：观察组有1例发生骨块移位和骨不连，并发症发生率为 5.5%，对照组发生血管或神经损伤、术口感染和皮肤坏死、术口疤痕愈合影响膝关节屈伸各 1例，并发症发生率为17.6%，观察组并发症发生率低于对照组，＜0.05，有统计学意义。结果见表3。

表3 两组患者并发症发生率（例，%）

3 讨论

后交叉韧带胫骨附着点骨折一般是由于受伤时后交叉韧带的牵拉而引起的撕脱性骨折，患者的骨折一般都发生在关节的内部，不但会产生疼痛影响关节的活动，而且后交叉韧带松驰而造成膝关节的不稳定，后抽屉试验阳性，患者膝关节活动时会产生不稳，后期引起创伤性关节炎，应该及时地治疗。以往的石膏、夹板等保守治疗方法不能对骨折解剖复位，不能纠正后交叉韧带松驰，长期制动引起关节僵硬。对于后交叉韧带胫骨附着点骨折的治疗多选用切开复位内固定方法。由于后交叉韧带胫骨附着点的位置比较隐蔽，分布在胫骨的后方，而且靠近腘窝，如果手术时不注意会对腘窝的动静脉和神经造成损伤。传统的固定方法例如克氏针，钢板，普通螺钉不但要求医护人员要有较高的技术，同时与患者自身的骨质也有很大的关系，在固定的过程中会发生固定不牢固的问题，治疗后容易复发[4]。应用空心钉切开复位内固定可以准确地对骨折块进行定位，固定牢靠，成为标准治疗手术方式。但传统手术入路是经腘窝后正中切口，取直纵形或“S”型切开，在腓肠肌内外侧头间隙进入，解剖、牵开腘血管神经束，暴露骨折端。显露切口较大，手术创伤大，术后疼痛短期内影响活动；切口通过关节，易疤痕增生，需要加强功能锻炼，否则影响关节活动。近期有人尝试应用关节镜下治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折，但要求术者对关节镜操作非常熟练，并且也要多点入路，需要特殊的器械，很难做到解剖复位及牢靠固定，术后甚至需要严格制动一段时间，影响疗效，在一般医院难以普及。笔者选用腘窝改进后入路的小切口，切口呈“7”字形，既可充分显露后交叉韧带在胫骨的附着端，又不用跨越关节，并避免显露腘窝的血管神经而造成损伤，骨折端在直视下解剖复位内固定，固定牢靠，可以早期功能锻炼。采用本入路时，腘窝动静脉及神经在腓肠肌内侧头保护下牵向外侧，不必显露，术野上缘是弓形复合体结构，下缘是腘肌，外侧是腓肠肌内侧头，内侧是半腱肌。手术时注意空心螺钉进入胫骨平台的角度，最好在骨折复位钻入导针后，C臂透视下见骨折复位及进针位置角度良好后再拧入空心钉。患者采用腘窝小切口空心钉内固定治疗切口创伤小，患者出血量少，能在短时间内完成手术[5]。

通过对两组患者的对比可以看出，后交叉韧带胫骨附着点骨折患者采用腘窝小切口空心钉内固定治疗的方法，在手术的过程中可以尽量地减小切口的长度，不需要将肌肉附着点切除，患者在手术过程中出血不多，患者康复后即使进行剧烈的运动也不会使空心钉脱落，患者可以正常运动[6]。但是该方法仍然存在一定不足，如需要手术医生有较丰富的临床经验，术者与助手能较好相互配合；由于患者骨折的部位和手术进行部位都在膝关节的后方，不可避免有一部分患者术后发生疤痕挛缩，膝关节的疼痛，严重者会出现创伤性关节炎，关节活动受限。因此临床治疗时需注意术后及时指导患者进行科学锻炼，增强膝关节的拉伸能力，从而加快患者术后恢复[7]。

综上所述，改良腘窝小切口空心钉内固定治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折具有操作简单，疗效显著等特点，与传统切口对比有创伤小，手术时间短，出血量少等优点，值得临床上广泛开展。

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Minimal incision of popliteal fossa treat posterior cruciate ligament tibial attachment point of fracture with cannulated screw

Objective Compare the curative effect of therapeutic use of minimal incision of popliteal fossa and traditional fixation of posterior cruciate ligament tibial attachment point of fracture with cannulated screw.Methods Retrospective analysisfrom2008January to2014June,we treated posteriorcruciateligament tibialattachmentpoint of fracture patients in our hospital were 35 cases,of which 18 cases(observation group)in treatment of patients with minimal incision hollow screw fixation,17 cases(control group)with conventional popliteal fossa after the"S"type Incision hollow screw fixation.It follow-up,clinical data were collected,analyzed.Results The observation group operational time was(55±18)minutes,bleeding volume was(50±20)mL,control group operational time was(75±20)minutes, bleeding volume was(100±50)mL,it has statistical significance(＜0.05).35 cases were effectively followed up, theexcellent and goodrate was 94.4%on observation group,thecontrolgroup was 82.3%%,ithasstatisticallysignificant difference betweenthe two groups(＜0.05).Conclusion Minimal incisionof popliteal fossa treat posterior cruciate ligament tibial attachment point of fracture with cannulated screw is simple operation,the curative effect is remarkable,and compared with the traditional incision is little trauma,short operation time,less bleeding,is worthy of extensive development.

Minimal incision;Cannulated screw;Posterior cruciate ligament;Attachment point of fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.007

swgk2015-01-00015

冯锡光（1979-）男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科。

2015-01-27

广东省英德市人民医院，广东英德513000