内固定外置治疗儿童胫骨开放性骨折

周亚东

内固定外置治疗儿童胫骨开放性骨折

周亚东

目的探讨运用锁定加压接骨板外置治疗儿童胫骨开放性骨折疗效。方法2010年2月～2014年2月本科共收治27例胫骨开放性骨折患儿，平均年龄7.7岁，按照Gustilo骨折分型标准：Ⅱ度17例，Ⅲ度10例。采用锁定加压接骨板皮外固定进行治疗，并进行随访。结果平均随访11个月，骨折均愈合，平均愈合时间9.5周，无延迟愈合或畸形愈合病例。未见松动，位移，断钉断板，无钉道感染病例。结论锁定加压接骨板外置治疗儿童胫骨开放性骨折，固定可靠，疗效满意，可作为一种有益的补充方法。

锁定加压接骨板；外置；儿童；胫开放性骨折

近年来随着交通运输业的发展，儿童骨创伤特别是胫骨开放性骨折较为常见。临床及学术界对于开放性胫骨骨折的治疗思路基本统一，即主张尽早进行固定治疗，有利于软组织伤口的修复和肢体功能的早日恢复。目前多采用外固定支架治疗，其对软组织干扰小，可有效避免内固定置入可能导致的感染。但外固定支架的外形体积较大，术后限制活动时间较长，对年龄较小患儿的日常生活，学习及心理有较大影响。笔者所在科室自2010年2月～2014年2月采用锁定加压接骨板（lockingcompressplate,LCP）皮外固定治疗儿童胫骨开放性骨折，并进行随访，结果显示疗效满意，现报告如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料

笔者所在科室自2010年2月～2014年2月共收治27例胫骨开放性骨折患儿，其中男16例，女11例，年龄5～14岁，平均7.7岁。左侧15例，右侧12例；其中摩托车及其他交通工具导致的交通伤19例，高处堕落伤4例，重物压伤4例；按照 Gustilo分型标准：Ⅱ度17例，Ⅲ度10例，患儿均有皮肤开放伤，可见骨外漏；合并同侧腓骨骨折 3例。患儿伤后均急诊入院，受伤至手术时间1.5～7.5小时，平均3.5小时。

1.2 手术方法

本组患儿均采用全麻，取仰卧体位。首先进行伤口彻底清创，反复使用生理盐水，碘伏，双氧水冲洗伤口，仔细清理伤口污染物，对于失活软组织也予以清除。后再次使用双氧水，生理盐水清洗伤口，碘伏消毒。先在C臂X线机下手法复位骨折，并用克氏针临时固定。若手法复位不满意，则延长切口暴露骨折断端，直视下直接复位。复位满意后，克氏针临时固定。注意观察胫骨正侧位情况及下肢长轴整体情况，同时在复位时注意保护骨折断端的血供。根据患儿年龄，体重情况选取合适的LCP钢板放置于小腿内侧或前内侧皮肤表面，注意LCP钢板和皮肤表面需保留2mm左右间隙，以免术后患肢肿胀导致LCP钢板对皮肤的压迫。选取LCP钢板位置时，需注意考虑有需要二期修复软组织的病例，以免影响后续治疗。选定位置后，标记出钢板钉孔在皮肤表面相对应的位置，做2mm切口，转孔至对面骨皮质，测深，选用45mm左右，直径3mm螺钉穿钉，一般螺钉穿出对侧皮质1.5mm左右为宜。在骨折近端及远端分别锁定3～4枚螺钉，在置放钢板和螺钉时需在无张力条件下进行。本组3例腓骨骨折患儿同期固定处理，对于合并血管神经损伤患儿修复血管神经。C臂X线机再次确认骨折复位及螺钉锁定情况后，拔出克氏针，置引流条，关闭伤口。

1.3 术后处理

本组患儿术后均常规使用抗生素，伤口常规换药。术后观察软组织情况，对有皮肤软组织坏死而条件允许者可行皮瓣转移或植皮修复软组织缺损。术后3天开始进行患者肌肉训练及关节活动，后定期复查并根据 X线片情况逐步指导患儿进行部分负重活动到完全负重活动。

1.4 疗效评价

根据患儿术后影像学检查情况及术后功能恢复情况评定疗效。统计患儿骨折愈合时间；去除外固定LCP钢板时患肢膝关节，踝关节活动范围情况；末次随访时膝关节，踝关节活动范围情况。疗效评定：优，骨折解剖复位，关节活动正常；良，骨折复位对位对线可，关节活动基本正常；差，骨折对位85%～90%，成角5°或以上。

2 结果

本组患儿均获得随访，时间9～33个月，平均11个月。所有患儿骨折均愈合，骨折平均愈合时间6～11周，平均9.5周，未见骨折不愈合，延迟愈合或畸形愈合病例。固定牢固，未见松动，位移，断钉断板现象；无钉道感染病例；4例浅表伤口感染患儿经临床换药处理后伤口愈合，无深部感染病例，其余患儿伤口均甲级愈合；2例皮肤软组织缺损患儿行二期腓肠神经营养血管皮瓣转移治疗，皮瓣顺利存活，外形及感觉良好。

统计本组患儿去除LCP外固定时膝关节活动度平均为106°左右（80～118°），踝关节活动度平均为55°左右（35～75°）；末次随访时膝关节活动度平均为120°左右（65～130°），踝关节活动度平均为60°左右（30～75°）。

图1

图2

图3

图4

男性患儿12岁，图1术前X线片可见胫腓骨中下部骨折；图2术后X线片，外固定可靠；图3术后3月X线片示固定牢固，骨折线模糊；图4术后10月去除外固定，骨折愈合良好，未见畸形及不愈合

3 讨论

近年来随着交通运输业的发展，交通事故导致儿童胫骨开放性骨折呈现上升趋势，特别是摩托车类交通事故导致的此类创伤占一定比例，在本文统计的病例中摩托车类交通事故导致9例儿童胫骨开放性骨折，这可能与此类交通工作速度快而防护措施不足有一定关系。胫骨开放性骨折是创伤骨科的一大难题，儿童骨折虽然相较于成人骨折塑性能力强，骨折愈合快，但依然存在挑战性。目前骨科临床和学术界针对胫骨开放性骨折整体思路是一致的，即手术创伤小，对软组织干扰少，固定可靠，操作简单并能早期功能锻炼，目前最常用的的固定材料是外固定支架[1,2]。相较于外固定支架，内固定材料必定需剥离软组织，在已有软组织严重损伤的情况下会进一步加深损伤，影响局部血运，增加感染几率，导致骨折延迟愈合。同时在血运受到影响情况下会导致部分游离骨折碎片游离，影响骨折愈合。同时置入内固定材料后局部软组织张力增大，即不利于伤口闭合，也可能导致软组织坏死出现骨外露。

外固定支架操作相对简单，其对软组织感染很小，也不影响骨折断端血运，利于软组织修复及骨折愈合，但外固定支架的不足也很明显[3]。第一，易发生钉道松动，感染。原因一方面是因为随着时间推移固定螺钉周围骨质的吸收重建，外固定锁定系统整体刚度下降，另一方面是儿童年龄偏小多动，导致固定易松动；第二，外固定支架整体外形较大，对于儿童特别是低龄儿童来说，排便，穿衣及其他日常活动影响很大，造成活动不便，导致患儿恐惧，焦虑，影响患肢功能锻炼，同时也在一定程度上影响患儿心里发育；第三，外固定支架的固定螺钉直径较粗，螺钉本身对儿童骨骼就有一定影响。

笔者通过总结本组27例LCP外置治疗儿童胫骨开放性骨折认为不失为一种良好的治疗手段。第一，LCP钢板具有弹性固定和稳定性固定的特点。LCP钢板在基本思路上与外固定支架一致，即不是通过螺钉及钢板与骨之间的摩擦力来实现，而是固定系统本身钢板与螺钉之间的稳定锁定来达到固定的目的[4]。骨与钢板之间无需加压即可实现稳定，从而实现轴向稳定性，有效避免了螺钉的松动拔出。同时LCP钢板外置作为一种弹性固定，允许骨折端微动，降低了骨折端的应力遮挡，同时稳定的整体固定利于骨痂生成，利于骨折愈合[5]。第二，LCP钢板通常使用方式是在皮下骨膜外建立隧道，然后置入钢板，但胫骨开放性骨折部位的软组织情况，限定了此类治疗方法，将LCP钢板外置，钢板与骨膜不接触，对骨膜无压迫，保护了骨折断端的血供，利于骨愈合。LCP钢板外置，不剥离软组织，无张力固定，可最大程度降低对软组织的干扰与破坏，同时钢板外置减少了异物反映，以上种种因素都有利于软组织修复，降低感染发生几率。第三，LCP钢板外表光滑，相较于外固定支架体积大大减小，携带方便，对患儿日常生活，学习，活动，睡眠等影响较小，同时LCP设计紧凑，钢板固定后无需像外固定支架需经常调整。患儿及家属易于接受。第四，LCP钢板系统为具有良好生物相容性的钛材质，钉道切口处的皮肤对切口包绕良好，钉道感染率降低，本组有4例浅表伤口感染，无深部感染。使得术后护理相较于外固定支架简单，患儿配合较好。第五，LCP钢板去除也非常方便，在门诊规范消毒情况下即可处置，无需二次手术，即节省费用，也避免二次手术创伤。因而对于胫骨骨折患儿而言，只要软组织情况符合外固定使用条件，同时患儿体重符合要求，同时患儿在日常配合及依从性较好，患儿家属同意，均可考虑将锁定加压接骨板外固定作为一种有益的补充方式。

总结本组病例，作者也有如下体会。首先在选定 LCP钢板固定位置时，需考虑术后有皮肤软组织缺损患者二次手术的便利性，避免干扰后续操作。第二，LCP钢板在置入2枚螺钉后即不可再调整钢板位置，这就要求在固定前务必正确复位骨折端，确保胫骨正侧位及下肢轴线整体满意。据笔者经验来看，准确的固定前复位方便手术操作，节省手术时间。第三，针对部分体重超重儿童，注意选择螺钉时注意螺钉直径及长度。

总之，笔者采用LCP钢板外置治疗儿童胫骨开放性骨折27例，认为此方法操作简单，对软组织干扰小，便于术后早期活动，利于骨愈合，同时减少感染及并发症的发生。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.023

swgk2015-03-00043

周亚东（1976-）男，本科，主治医师。工作方向：脊柱和创伤。

2015-03-09）

河南巩义市中医院骨二科，河南巩义451200