B-Twin椎间融合术治疗腰椎间盘突出症伴椎间不稳22例报告

吴庆能戴闽*雷刚刚姚浩群

B-Twin椎间融合术治疗腰椎间盘突出症伴椎间不稳22例报告

吴庆能1戴闽2*雷刚刚2姚浩群2

目的评价B-Twin椎间融合术在腰椎间盘突出症伴椎间不稳治疗中的疗效。方法对22例腰椎间盘突出症伴椎间不稳患者采用小切口手术下B-Twin椎间融合术治疗。其中L4/515例，L5/S17例。结果 手术时间平均63分钟，术中出血平均35mL。所有患者术后一周内下地活动。术后随访平均25个月。用JOA评分标准作临床疗效评价，术前 JOA评分平均4.2分，随访结束时 JOA评分平均17.8分，术后改善率：优19例、良2例、可1例，优良率95.4%。平均植骨融合时间为16周。结论 B-Twin椎间融合术具有创伤小、安全性高、康复快、植骨融合率高的优点。是治疗腰椎间盘突出症并退变性腰椎不稳的有效方法。

腰椎间盘突出症；椎间不稳；B-Twin；椎间融合

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病，常伴有腰椎退变失稳，近几年来随着人口老龄化的进程，其发病率呈逐年上升的趋势，有些患者经非手术治疗效果不理想需经手术治疗。我们于2008年10月～2011年3月，对合并有椎间不稳的腰椎间盘突出症患者22例，采取后路小切口行椎间盘摘除、B-Twin椎间融合器植入腰椎融合术治疗，取得满意临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象共计22例，男12例，女10例；年龄38～65岁，平均55.2岁。病变位于L4/515例，L5/S17例。病程3～12年，平均6年。持续腰腿痛症状超过半年以上，均有腰部酸痛，伴有下肢放射痛、麻木、小腿酸胀不适，行走久则症状加重。明显影响工作、生活，经过长期物理及药物治疗效果不明显，经过DR、CT、MR等各项检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，并伴腰椎间不稳，需行椎间盘髓核摘除椎间融合术。(按White提出的腰椎失稳症诊断标准[1]作为病例入选标准，即除具备腰痛、单侧或双侧下肢疼痛、麻木、间歇性跛行等临床表现外，腰椎动力位X线片上测量相邻椎间水平移位＞或=4mm，或角度变化＞或=11°。)所有患者均为第1次手术，骨质良好，椎体无明显骨质疏松，无脊椎感染、肿瘤、代谢性骨病等骨质损害的疾病。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。C臂透视机定位手术节段后标记。常规消毒铺巾，以标记处为中心，取后路正中切口约5cm左右，显露脊柱后部结构。分别行两侧椎板开窗，咬下的椎板修成1mm大小的颗粒备用。行神经根管和椎板下潜行减压，彻底显露硬膜、椎间隙及上、下神经根。用神经拉钩向对侧牵拉，保护硬膜囊及神经钩，分别于两侧用尖刀切开椎间盘纤维环后，钳取髓核组织，用终板刮刀由7到13号充分刮除软骨终板，直至有明显的阻挡为至。通过特制的试模器对椎间隙高度和深度的测量选择合适尺寸融合器备用，充分冲洗椎间隙，准备好植骨床，将备好的骨粒填充入椎间隙，用植骨器适当压实，使用特制的与融合器大小配套的模子选好适当位置在骨粒中进行预开槽，再在槽中插入装有B-Twin可膨胀式椎间融合器的装置，确定融合器安装手柄长轴垂直于脊柱长轴，顺时针方向旋转安装手柄逐段膨胀融合器，膨胀完毕时，用于指示膨胀过程的指针位于"END"处并弹出，伴有"咔"声响，向膨胀后的融合器内再次填入少许骨粒，压实。C臂透视融合器位置满意，关闭切口。麻醉苏醒后，患者下肢开始活动。送返病房。术后常规脱水及预防感染。术后第2日行下肢抬高锻炼，卧床3天后开始行腰背肌功能锻炼，佩戴腰围坐起，5天后在腰围保护下下地行走。佩戴腰围3个月，避免大强度活动。

2 结果

手术时间50～70分钟，平均63分钟，术中出血20～50mL，平均35mL，无输血。所有患者术后1周内下地活动。随访期间，患者均无根性疼痛复发。术后3～6个月X线片可见椎间高度无丢失 (见图1)。6个月后影像学复查显示融合节段均骨性愈合 (见图2)。平均融合时间为16周。

图1

图2

图3

图4

图5

采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准评价[2]，计算术后改善率。其公式为：术后改善率= [(术后评分-术前评分)/(15-术前评分）]×100%。优：改善率＞75%；良：50%～74%；可：改善率25%～49%；差：改善率＜25%。本组患者均手术顺利，术后随访12～18个月，平均15个月。术前JOA评分平均4.2分，随访结束时平均17.8分。术后改善率优19例，良2例，可1例，优良率95.4%。

3 讨论

腰椎间盘突出后，椎间支撑力下降，椎间隙变窄，周围韧带和肌肉松弛，脊柱稳定性下降，易致椎间不稳。所以临床上腰椎间盘突出症合并椎间不稳多见。采用传统的单纯的髓核摘除并不能完全改善患者的症状。原因如下：腰椎不稳致长期慢性腰痛，腰椎骨质增生加重，椎管或神经根管狭窄，腰椎滑脱加重，椎间盘突出复发率增加。极大部分患者术后长期残留不同程度的腰痛，甚至有部分患者需行二次手术。国外一些学者称此及椎管狭窄症等术后疗效不佳为下腰椎手术失败综合征(failedback surgerysyndrome,FBSS)，据文献报告其发生率为6%～20%[3]。目前针对腰椎间盘突出症伴椎间不稳的治疗，主张椎间盘摘除，并行椎弓根内固定、椎间或横突间植骨融合。因而减压、固定、融合，对脊柱失稳治疗采用腰椎后路椎间植骨融合的方法已被普遍接受[4]，疗效可靠。但其缺点很明显，手术创伤大、并发症多而且术后恢复缓慢[5]。传统使用的融合器为BAK椎间融合器，但由于操作空间有限，在 BAK植入过程中很难直视神经根，易造成神经根的损伤[6]。为了降低这种手术风险，一种新式可膨胀性椎间融合嚣B-Twin得以研制并应用于临床，用于治疗腰椎退行性变[7]。

B-Twin椎间融合术，是在常规的腰椎间盘髓核摘除术的基础上，完成椎板开窗、髓核摘除、神经根管扩大以及椎板后缘骨赘的切除后，通过特制的器械完成终板的处理、椎间植骨及椎间融合器的植入。

由于B-Twin椎间融合器置入时直径较小且可膨胀的特点，特别适合于小术野下操作。初始直径约5mm，植入到达指定位置后，融合器膨胀最大直径可达到15mm(图3、4)，手术过程中无需过多地破坏关节突等脊柱稳定结构，后柱损伤小，植入方便，对神经根和硬膜囊干扰小，降低了手术风险。Gepstein[8]等和Folman等[9]等的多中心研究表明，微创B-Twin椎间融合术手术时间更短，出血量更少。B-Twin椎间融合器由钛合金制成，具有良好的生物相容性，膨胀后具有即刻生物力学稳定性，折叠部分嵌在椎体终板中，增加了自身稳定，同时膨胀的自锁结构有效地防止融合器滑脱、移位，更有稳定脊柱的作用。膨胀式的撑开也可以通过增加椎间隙高度，消除椎管周围黄韧带、后纵韧带等组织的松弛而扩大椎管及椎间孔面积，从而使椎管与硬膜、椎间孔与神经根恢复相对正常的解剖关系。终板接触面积较其它融合器小，增加了植骨面积，骨对骨直接接触，血供丰富，有利于提高融合率。植骨源则来自于咬除的椎板，避免了供骨区并发症的发生，相较于同种异体骨，有更好的融合率。患者术后早期可负重，卧床时间短，融合率高，减少了卧床并发症的发生。

在操作过程中应注意的问题有：术前要测量椎间隙高度，并考虑椎体大小与体重情况，术中尽可能通过试模来确定使用融合器的直径大小。过小，椎间高度恢复不理想，稳定性差，影响融合效果；过大则小关节、纤维环及韧带组织张力过高，术后遗留腰痛或神经根激惹症状。术中植入椎间隙两侧，避免重叠、交叉 (见图5)。椎间盘组织及终板切除彻底与否直接影响骨性融合效果，直至表面渗血，但保留完整的骨性终板，否则会导致其下沉[10]。

本技术在手术创伤小、增加脊柱的近期及远期稳定性、术中术后并发症方面较一般的脊柱融合术占有较高的优势[11]。但据报道显示，同样存在部分并发症：如术中硬脊膜损伤、融合器放置不佳、术后椎间隙感染、椎间隙高度丢失、邻近节段退变或不稳、硬脊膜或神经根粘连等。预防措施在于术中仔细操作，操作要求标准规范。

另外，该项目所需设备，除 C臂作为术中定位透视所用外，还有就是B-Twin椎间融合器及其供应商配备的专用器械，如槽刀、试模器等。所以该项目无需增加其它投入，手术难度不大，在基层医院可以开展。

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R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.022

swgk2014-11-0223

吴庆能（1978-）男，硕士，主治医师。工作方向：脊柱外科。

*[通讯作者]戴闽（1964-）男，博士生导师，主任医师。工作方向：骨外科。

2014-11-25）

1湖北省麻城市人民医院，湖北麻城438300；2南昌大学第一附属医院骨科，江西南昌330006