特发性室性心律失常射频导管消融治疗828例分析

林加锋 林佳选 李岳春 季亢挺 殷日鹏 李嘉

●论著

特发性室性心律失常射频导管消融治疗828例分析

林加锋 林佳选 李岳春 季亢挺 殷日鹏 李嘉

目的探讨不同起源特发性室性期前收缩（PVCs）和（或）室性心动过速（VT）的射频导管消融（下称消融）治疗疗效及安全性。方法828例PVCs/VT患者接受消融治疗，采用X线影像或三维标测系统进行标测，普通或冷盐水消融导管进行消融，分析不同标测与消融方法治疗不同起源PVCs/VT的优缺点。结果右心室起源580例（70．05%），左心室起源248例（29．95%），其中右心室流出道最常见（469例，占56．64%），其次为左心室间隔部、左心室流出道、邻近三尖瓣环。左、右心室起源分别消融成功率分别为87．50%和95．52%。心内膜起源者采用普通温控消融导管消融，经冠状窦的心外膜消融则需应用冷盐水灌注导管。结论特发性PVCs/VT消融治疗安全有效，右心室起源者成功率更高。

室性期前收缩；特发性室性心动过速；射频导管消融

特发性室性心律失常（IVA）是指不伴有明显器质性心脏病的室性心动过速（VT）或者室性期前收缩（PVCs），约占所有室性心律失常的10%。IVA根据其发生部位不同可以分为两大类，即特发性右心室室性心律失常（IRVA）和特发性左心室室性心律失常（ILVA）。IRVA最常见的类型是起源于右心室流出道（RVOT）的PVCs/VT，多表现为PVCs或非持续性VT。ILVA最常见的类型是起源于左心室间隔面中后部（即左后分支的浦肯野纤维网处），多表现为持续性VT或PVCs。IVA还可以发生在房室瓣环、希氏束附近、右心室流入道、心尖部、左心室流出道（LVOT）、主肺动脉干等部位。对心脏不同部位IVA我们已经进行了较为深入的研究[1-6]。本文通过对较多患者的分析，了解IVA在心室各个部位的分布，射频导管消融（下称消融）治疗的方法及其有效性及安全性，并提出不同起源的消融策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料2006年8月至2013年10月我院收治IVA患者828例，其中男性336例，女性492例，年龄8～80（47.54±17.06）岁；伴高血压134例（16.18%），糖尿病63例（7.61%）。PVCs/VT的病程为2个月～36年，平均（3.02±3.18）年；所有患者均有不同程度的心悸、胸闷、食欲减低等症状，伴晕厥36例、黑矇9例。予多种抗心律失常药物治疗疗效均不佳，明显影响患者的生活质量。所有患者入院后均经体格检查、常规生化检查、12导联同步心电图、X线胸片、超声心动图及动态心电图检查，其中主动脉窦、左心室流出道左纤维三角及左心室心外膜起源共117例均常规行冠状动脉造影，冠状动脉有明显狭窄并植入支架3例；其他部位起源者尚有11例因有明显的胸痛行冠状动脉造影，发现冠状动脉有明显狭窄并植入支架5例。其余820例未发现器质性心脏病。所有入选者均符合文献[7-8]的入选条件并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 心内电生理标测及消融术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上；根据PVCs/VT发作时体表常规12导联心电图大致判断心室内异位起源点，右束支传导阻滞（RBBB）图形者起源于左心室；左束支传导阻滞（LBBB）图形者起源于右心室。Ⅱ、Ⅲ、aVF以S波为主者起源于心室膈面、心尖部或房室环下部；以R波为主者起源于流出道或房室环上部。Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群起始40ms的电位为负，起源于左心室间隔前上部；电位为正，起源于左心室间隔后部[1]。起源于IRVA者，本组多数采用经右股静脉置入单根四极温控消融导管依次至右心室心尖部、流入道、流出道、肺动脉干或三尖瓣环，行电生理检查、标测和消融，仅少数起源于右侧希氏束旁者常规置入十极冠状静脉窦电极和（或）另一根四极温控消融导管于希氏束作标示（部分患者采用三维标测系统），以判断靶点与希氏束距离，决定是否进行放电消融。起源于ILVA者，常规放置十极冠状静脉窦电极及二极希氏束电极作标示或置于右心室心尖部行程序性或非程序性刺激，采用经右股动脉置入四极温控消融导管至左心室进行标测与消融；少数患者经股动脉逆行途径消融无效（无法贴靠或到位），则采用穿刺房间隔途径进行标测与消融；部分患者经心内膜标测与消融无效，但经冠状静脉窦及心大静脉远端或其分支标测到最早心室电位，但此区域阻抗很高（常＞250～300Ω）普通温控消融导管不能直接放电，往往需改用三维标测系统，冷盐水灌注消融导管进行标测与消融，此区域靶点毗邻冠状动脉旋支及前降支，故对冠状动脉窦、邻近心大静脉或主动脉窦起源者，在消融放电前均行冠状动脉造影，以明确试消融靶点与左、右冠状动脉的距离（其距离＜5mm时不宜放电），消融后再次行冠状动脉造影了解其血运状况。此外，心大静脉远端管腔细，有时直接置入消融导管困难，可能需要行冠状静脉造影，明确冠状静脉及其属支的粗细及走向，以判断及协助消融导管是否可送至靶目标。本组患者采用下列标测策略：（1）对术中PVCs较多或VT频发者，采用“激动顺序标测”与“起搏标测”相结合的方法寻找靶点，即首选“激动顺序标测”初步确定最早心室激动区域，然后在此区域内采用“起搏标测”进行细标定位，起搏周长等于自然发作心动过速周长或PVCs的配对间期，起搏时12导联心电图与自然发作PVCs至少11个导联图形相同。（2）对术中PVCs或VT较少者，常用的方法是在体表心电图预测的起源区域内直接采用“起搏标测”寻找靶点。（3）对某些特殊起源（如冠状动脉窦或主肺动脉干起源）者，部分患者即使采用最大电压刺激亦不能夺获心室，此时只能采用激动顺序标测，仔细寻找最早心室激动点进行试消融，最早V波明显提早于体表心电图QRS波群≥25ms或浦肯野电位（Pur电位）的部位作为有效靶点。上述方法经电生理检查标测定位后尽可能在PVCs/VT频发时试消融。选择温控消融导管者，预设温度50～60℃、能量50～60W、阻抗150Ω；采用三维标测系统，冷盐水灌注消融导管进行标测与消融者，预设温度43℃、能量30～35W、阻抗150Ω，但心大静脉远端起源者阻抗常＞250～300Ω，此时放电前须将消融仪阻抗的设置上调至最大（300Ω），如设置的阻抗高于消融导管头端阻抗则可直接放电，若仍低于消融导管头端阻抗，则仍无法放电消融，此时的处理方法是先灌注冷盐水，待阻抗降至300Ω以下停止灌注冷盐水，待复温（温度上升至35℃）后立即放电，随即灌注冷盐水，一般冷盐水灌注速度至少30ml/min，如能量不足15W，则增大冷盐水灌注速度，最大可至60ml/min。所有患者温度达50℃（冷盐水灌注消融者≤43℃）后试放电10s，如PVCs或VT消失则视为有效靶点，继续放电120～180s（冷盐水灌注消融者60s），并在临近有效靶点四周行补点消融，以消融后PVCs或VT消失作为消融终点。如温度达标试放电10s，VT或PVCs不能终止则重新标测靶点。

1.2.2 成功标准[7-8]即刻成功标准：消融后PVCs消失或偶发PVCs（≤1次/min）为成功标准；或术后密切观察30 min，PVCs总数＜10个（其形态与术前单形性PVCs完全相似）。远期成功标准：术后3个月行24h动态心电图监测，PVCs消失或总数较前减少75%以上，不适症状明显改善。

1.2.3 随访方法（1）消融术后常规心电监测48 h，并于第30天复查动态心电图；（2）停用所有抗心律失常药物，于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次，判断远期效果；（3）之后通过门诊随访，如有特殊病情变化，及时到我科复诊；（4）每位患者建立档案随访至今。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 患者室性心律失常的起源、类型、消融方法和结果见表1。

表1 特发性室性心律失常的起源、类型及消融方法和结果[例（%）]

由表1可见，（1）IRVA的发生率（70.05%）明显高于ILVA（29.95%），尤其RVOT是最常见的好发区域，占56.64%（469/828），其次为左心室间隔部，占10.63%（88/828），邻近三尖瓣环亦非罕见，占9.66%（80/828），上述3个区域总计637例，占76.93%。（2）IRVA以女性常见，占64.31%，而ILVA则以男性好发，占52.02%，差异有显著统计学意义（χ2=19.20，P＜0.01），进一步分析显示，这些差异主要存在于RVOT、主肺动脉干起源（女性发病率高）、左心室间隔、邻近房室环及左心室心外膜起源（男性发病率高）。（3）VT构成比IRVA组为15.52%，明显低于ILVA组的33.87%，差异有显著统计学意义（χ2=35.26，P＜0.01）；特别是持续性VT IRVA组为3.79%（22/580），明显低于ILVA组20.97%，差异有显著统计学意义（χ2=62.96，P＜0.01）；进一步分析显示，ILVA VT发生率相对较高（尤其是持续性VT），系由于左心室下后间隔起源者，多数为持续性分支型VT（82.69%），其他各区域起源并无明显差异。（4）IRVA消融成功率95.52%，高于ILVA的87.50%，差异有显著统计学意义（χ2=17.42，P＜0.01），其中RVOT成功率达96.59%，明显高于其他各部位。本组ILVA消融成功率较低，与部分患者起源点距离冠状动脉左主干很近或邻近左侧希氏束而放弃消融及心大静脉最远端管腔较细，冷盐水灌注消融导管难以置入至靶目标等因素有关。

IRVA组和ILVA组分别有16例和10例患者左心室增大（55～69mm）、左心室射血分数（LVEF）降低（46%～62%），此26例中消融成功23例，经观察3～36个月，扩大的左心室及LVEF均恢复正常，3例消融失败者左心室无明显变化。IRVA组中，合并房室结折返性室上性心动过速3例（同时行慢径消融），病态窦房结综合征（植入DDD起搏器）、B型预激综合征（同时行消融）及房间隔缺损（择期行修补术）各l例；在ILVA组中，合并卵圆孔未闭2例，肥厚性心肌病1例，均未行特殊处理。

2.2 并发症术中出现血压下降、心包压塞（其中1例放电中出现爆破音）6例（0.72%），经穿刺引流后好转；术后第3天超声心动图检查发现中等量心包积液1例，无症状，未经特殊处理，半个月后自行吸收；其余820例术中及术后未见并发症。

2.3 随访结果828例中有662例（79.95%）随访3个月～7年，平均（32±27）个月。消融成功的771例中有641例（83.14%）进行随访，复发18例（2.81%），其中再次消融成功13例（59.09%），拒绝再次消融5例；消融失败的57例中，有21例进行随访，其中有7例（33.33%，此7例术中均进行放电消融）在进行0.5～3年的随访中PVCs/VT消失，其余14例无明显变化。

3 讨论

3.1 特发性PVCs/VT的消融治疗特发性PVCs/VT，尤其是PVCs因其临床症状与预后并无平行关系，以往学者不主张对其进行消融治疗，只是出现较明确的临床症状、患者精神上受较大的影响且药物效果不佳或不愿用药的情况下，才推荐消融治疗[9]。但随着科技进步和人们对高水平生活质量的追求，加之对以往难以判断PVCs起源的明朗化，及近年来发现这类心律失常潜在的触发心室颤动等作用，很多学者并不将其视为简单的良性疾病，消融不仅可改善症状，还在一定程度上消除恶性心律失常的触发物及改善潜在的心功能不全等，因此PVCs的适应证也相应调整[10-14]。本组828例消融即刻成功771例（93.12%），说明消融治疗PVCs/VT是有效的。既往对PVCs消融的适应证为：（1）病史＞1年；（2）药物及其他治疗无效或不能耐受；（3）频发PVCs，动态心电图示PVCs＞1万次/24h；（4）未能找到器质性心脏病证据[15]。但我们认为与PVCs发生有关的、常规检查未能发现的心脏病，只是个相对概念，有文献报道对于RVOT的PVCs患者行MRI检查，发现高达65.0%的患者有不同程度的心室形态异常，部分患者可能有潜在的器质性心脏病[16]。本组伴高血压病134例，伴冠心病（同时行冠状动脉支架植入术）8例，经消融后随访10～56个月PVCs未复发。另外，我们对22例PVCs＜1万次/24h的患者（临床症状特别明显，或伴反复晕厥8例，或动态心电图有R on T PVCs或短阵快频率＞200次/min的VT）亦进行了消融并取得了良好疗效（消融后患者不适感完全消除，未再发生晕厥，亦无并发症发生）。

3.2 特发性PVCs/VT的标测与消融策略的选择在标测与消融方法上，多数患者采用普通温控消融导管常规标测技术，除LVOT起源（主动脉窦上）PVCs/VT采用单纯激动顺序标测（此处起搏多数不能夺获心室）外，其他部位起源我们均以起搏标测为主辅以激动顺序标测的方法进行消融；但若为左心室心外膜起源者，因此处阻抗很高（常＞250～300Ω），普通温控消融导管难以放电，则改用三维标测技术及冷盐水灌注消融导管进行标测与消融。我们认为在有经验的电生理中心（电生理医师熟悉心脏空间概念、心室不同部位起搏的心电图变化趋势），采用下列标测与消融策略快速、安全、有效，费用低廉，X线曝光时间无明显增加（表2）。

本组在术中出现心率、血压下降6例（0.72%），X线透视发现心包积液并及时行穿刺引流后好转，仅1例在术后第3天超声心动图检查发现无症状性中等量心包积液，未经特殊处理，半个月后自行吸收，提示消融术是安全的。本研究发现：（1）少数患者术中有效靶点准确（放电后即刻PVCs或VT消失），即使有效放电时间较短（如剧烈胸痛，患者不能耐受继续消融），术后短期复发，也不应近期再次消融，多数患者由于其迟发效应，IVA在随后3～6个月的观察期往往会消失。（2）部分患者VT发作时呈两种形态相似的QRS波群，而流出道靶点起搏呈单一形态的QRS波群，且与VT发作时的其中1种QRS形态完全相同，此靶点往往为有效靶点；反之，部分PVCs的QRS形态单一，靶点起搏有两种形态相似的QRS波群，其中1种与自发PVCs的QRS形态完全相同，此靶点亦为有效靶点。（3）部分患者有效靶点消融时PVCs很快（＜5s）消失，随即出现较剧烈的胸痛、心率减慢，甚至血压下降，提示靶点迷走神经分布丰富，对此类患者应及时暂停放电，待胸痛消失、心率、血压恢复正常后再行反复、多次较短时间（以患者能耐受为度）放电往往能成功，亦可静脉推注吗啡3～5mg后再行放电消融。（4）本组有3例术前伴有文氏型房室传导阻滞者，术后次日始房室传导阻滞消失，可能与选择性去心脏神经作用有关[17]。

表2 特发性PVCs/VT的标测与消融策略

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Catheter radiofrequency ablation of idiopathic ventricular arrhythmias-an analysis of 828 cases

LIN Jiafeng,LIN Jiaxuan,LI Yuechun,et al.
Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027，China

LIN Jiafeng,E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of catheter radiofrequency ablation(RF)for idiopathic premature ventricular contraction(PVC)and ventricular tachycardia(VT)from different origins．MethodsRF was performed with a conventional catheter or an irrigated-tip catheter in 828 patients with PVC/VT under the guidance of X-ray image or three-dimensional mapping systems．The advantage and disadvantage of different mapping and ablation strategies for different PVC/VT were analyzed．Results580 cases had PVC/VT originating from right ventricle(70．05%) and 248 from left ventricle(29．95%)．Right ventricular outflow tract was the most common site(56．64%),followed by left ventricular septum,left ventricular outflow tract and tricuspid annulus．Success rate of ablation was 95．52%for right ventricular origin and 87．50%for left ventricular origin．Conventional catheter with temperature control was used in endocardial ablation,and irrigated-tip catheter was required in epicardial ablation via coronary sinus ostium．Conclusion RF is safety and efficacy for idiopathic PVC/VT with a higher success rate for those from right ventricle．

Premature ventricular complexes;Idiopathic ventricular tachycardias;Catheter radiofrequency ablation

2014-05-12）

（本文编辑：马雯娜）

温州市重大科研项目（项目编号：Y2008086）

325027温州医科大学附属第二医院心内科

林加锋，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn