小剂量氨茶碱治疗急性颈髓损伤后心动过缓42例

单可记 段 慧 王怡洁 许汪斌

小剂量氨茶碱治疗急性颈髓损伤后心动过缓42例

单可记 段 慧 王怡洁 许汪斌

目的 探讨小剂量氨茶碱对急性颈髓损伤后心动过缓患者的疗效。方法 42例急性颈髓损伤后心动过缓患者, 首次静脉注射氨茶碱负荷量5 mg/kg(10～30 min), 之后 0.5 mg/(kg·h)持续静脉泵注10～14 d。治疗期间每2天监测茶碱血药浓度。分析治疗有效率, 同时观察和记录患者的呕吐、躁动和抽搐不良反应发生情况。结果 42例患者中37例有效, 5例无效, 有效率为88.10%。治疗后HR(70.00±5.42)次/min, 明显高于治疗前(45.00±6.28)次/min(t=23.93, P＜0.01)。茶碱血药浓度为1.55～5.27 mg/L。不良反应发生情况：呕吐2例、躁动2例, 无抽搐, 总体不良反应发生率为9.52%。结论 小剂量氨茶碱能够有效治疗颈髓损伤后心动过缓。

氨茶碱；颈髓损伤；心动过缓

心动过缓、心脏骤停是急性颈髓损伤患者急性期常见心血管并发症［1,2］。此类心动过缓是自限性的, 常在伤后3～5周自愈, 一般情况下不需要植入心脏起搏器, 但在药物治疗失败时, 仍需植入临时心脏起搏器。先前临床研究发现［3］,口服氨茶碱用于治疗病窦综合征患者取得良好疗效, 但对于急性颈髓损伤患者并发的心动过缓是否同样有效尚不清楚。近年来, 有研究显示氨茶碱治疗颈髓损伤所导致的心动过缓具有较好疗效［4-6］。氨茶碱或茶碱可作为有效治疗脊髓损伤后心动过缓的方法之一。急性颈髓损伤患者常需要机械通气入住ICU, 但在ICU内以下原因致该类患者更易发生心脏骤停：缺氧、吸痰所诱导的迷走神经兴奋可加重心动过缓；机械通气抑制了自主性过度通气引起的反射性心率增快。因此,本研究对小剂量氨茶碱治疗42例急性颈髓损伤后心动过缓患者的疗效进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2008年6月～2014年6月在本院ICU住院治疗的患者。纳入标准：①颈髓损伤而无其他部位合并严重损伤的患者；②伤前无高血压、心肺疾病以及服用β-受体或氨茶碱史, 无严重肝、肾疾病及氨茶碱用药禁忌；③24 h平均心率≤50次/min, 持续至少1 d；④住院时间≥2周。本次共纳入42例患者, 男 28例, 女 14例, 年龄19～64岁, 平均年龄44岁；住院时间14～20 d, 平均住院时间16 d。受伤原因：坠落及摔伤 12例, 车祸致伤28例, 击打伤2例。损伤部位：C2～43例, C42例, C53例, C3～48例, C4～56例, C4～612例, C5～66例, C5～72例。该研究已获取本单位伦理委员会批准, 并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者进入ICU后开通静脉通道, 呼吸机辅助呼吸, 监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)及有创动脉血压。对患者首次静脉注射氨茶碱负荷量5 mg/kg(10～30 min), 之后0.5 mg/(kg·h)持续静脉微量泵泵注, 治疗时间10～14 d。用药期间每2天监测茶碱血药浓度。分析氨茶碱对心动过缓的疗效。

1.3 观察指标 观察用药前后患者HR和平均动脉压(MAP)的变化, 分析治疗有效率(有效标准：HR≥60次/min)及有效性的统计学差异。同时观察并记录患者呕吐、躁动和抽搐不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件分析研究所得数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察 42例患者中37例有效, 5例无效, 有效率为88.10%。治疗后HR(70.00±5.42)次/min, 明显高于治疗前(45.00±6.28)次/min , 差异具有统计学意义(t=23.93, P＜0.01),见表1。茶碱血药浓度为1.55～5.27 mg/L。

表1 42例急性颈髓损伤患者氨茶碱治疗前后平均心率比较( x-±s, 次/min)

2.2 不良反应 治疗期间不良反应发生情况：呕吐2例、躁动2例, 无抽搐, 总体不良反应发生率为9.52%。

3 讨论

临床研究报道［1］, 心动过缓常见于严重颈段和部分胸段脊髓损伤患者, 心动过缓的界定：31例患者24 h平均HR＜60次/min, 至少持续1 d, 其中71%患者平均HR＜45次/min, 并在伤后第4天达到高峰。本研究发现用药前平均HR(45.00±6.28)次/min与其结果相符。该类患者心动过缓出现与颈髓损伤后支配心血管的急性自主神经(交感和迷走神经)失衡有关。由于解剖关系, 在脊髓上交感神经经过第四胸髓水平分布于第一胸髓水平的节前纤维, 而迷走神经发自于延髓。因此, 在颈髓损伤时由于迷走神经调节通路保持完好而交感神经调节通路中断, 致使心血管调节失衡。这恰恰能够解释为何对于此类患者使用阿托品治疗时会出现“阿托品抵抗”现象, 由于阿托品作用机制是相对增加交感神经张力, 同时抑制迷走神经张力。另外, 美国心脏协会指南推荐［7］, 在心肺复苏和心血管急诊中对伴有低灌注的心动过缓患者静脉重复使用阿托品0.5 mg直至总量3 mg, 肾上腺素2～10 μg/min或者多巴胺2～10 μg/(kg·min)。但急性冠脉综合征引起的心动过缓可通过经皮心脏冠脉介入的方法迅速解决低灌注问题, 而脊髓损伤引起的心动过缓持续时间较长, 一般持续3～5周［8］, 因此上述方法不适合该类患者。对颈髓损伤后心动过缓当阿托品治疗无效时可选择临时心脏起搏, 但与心脏起搏器植入的相关并发症风险增加, 如感染、栓塞以及有创操作中的并发症。而且此类心动过缓为自限性的过程。综合上述因素, 本研究试用氨茶碱替代阿托品、儿茶酚胺类药物和心脏起搏器治疗颈髓损伤后的心动过缓。氨茶碱可能通过以下机制起作用［9,10］：通过竞争性抑制腺苷受体而拮抗腺苷的负性变时、变传导作用；增加交感神经末梢和肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺；通过抑制磷酸二酯酶增加环磷酸腺苷(cAMP)浓度而使儿茶酚胺分泌增加。氨茶碱常用于急性心肌缺血, 尤其下壁心肌梗死和病窦综合征患者心动过缓的治疗［3,11］。另有报道, 大剂量氨茶碱［300 mg负荷量之后5 mg/(kg·h)］和中等茶碱剂量(首剂口服200 mg之后100 mg, q.8h.), 而本研究发现使用小剂量氨茶碱［静脉注射5 mg/kg(10～30 min)负荷量之后0.5 mg/(kg·h)持续静脉泵注］治疗此类患者的心动过缓依然有效, 治疗后患者HR可由(45.00±6.28)次/min升至(70.00±5.42)次/min。临床上茶碱类药物的典型不良反应有恶心、震颤、抽搐。但由于解剖和生理原因, 脊髓损伤后患者常出现顽固性腹胀和尿潴留,所以本研究观察到的呕吐尚不能肯定是氨茶碱的不良反应,因为监测到的茶碱血药浓度偏低(1.55～5.27 mg/L), 明显低于中毒剂量20 mg/L。另外, 相同的茶碱血药浓度可能效果不同,可能与人种和脊髓损伤的部位、程度不同有关。

总之, 通过本研究发现小剂量氨茶碱能够有效治疗颈髓损伤患者合并的心动过缓。对于阿托品、肾上腺素效果不好或需要植入心脏起搏器的此类患者, 氨茶碱或许是一个可行的选择, 但尚需随机对照的大样本研究进一步证实。

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Small dose of aminophylline in the treatment of 24 bradycardia cases after acute cervical spinal cord injury

Medical University, Kunming 650032, China

Objective To explore the curative effect of small dose of aminophylline in the treatment of bradycardia after acute cervical spinal cord injury.Methods There were 42 patients with bradycardia after acute cervical spinal cord injury.The load capacity of the first intravenous injection of aminophylline was 5 mg/kg (10～30 min).After that, the dose was 0.5 mg/(kg·h) for 10～14 d by continuous intravenous pump injection.During the treatment, theophylline blood concentration was detected in every 2 days, and the effective rate was analyzed.Observation and records were made on adverse reactions of emesis, dysphoria, and convulsion.Results Among the 42 cases, there were 37 effective cases and 5 ineffective cases, and the effective rate was 88.10%.After the treatment, HR was (70.00±5.42) times/min, which was obviously higher than (45.00±6.28) times/min before treatment (t=23.93, P＜0.01).The theophylline blood concentration was 1.55～5.27 mg/L.There were 2 cases with emesis, 2 cases with dysphoria, and none with convulsion as adverse reactions.The total incidence of adverse reactions was 9.52%.Conclusion Small dose of aminophylline can effectively treat bradycardia after acute cervical spinal cord injury.

Aminophylline; Cervical spinal cord injury; Bradycardia

SHAN Ke-ji, DUAN Hui, WANG Yi-jie, et al.Department of ICU, The First Affiliated Hospital of Kunming

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.005

2014-11-21］

650032 昆明医科大学第一附属医院重症医学科(单可记 王怡洁 许汪斌), 影像中心(段慧)

许汪斌