MSCTA在颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中相关性研究中的应用

宋娟，肖慧，付丽媛，聂玫，张盼，陈坚

1.蚌埠医学院 影像学系，安徽 蚌埠233030；2.南京军区福州总医院 医学影像中心，福建 福州 350025

MSCTA在颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中相关性研究中的应用

宋娟1，肖慧2，付丽媛2，聂玫2，张盼2，陈坚2

1.蚌埠医学院 影像学系，安徽 蚌埠233030；2.南京军区福州总医院 医学影像中心，福建 福州 350025

目的 探讨多层螺旋CT血管造影（MSCTA）在颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中相关性研究中的应用。方法 回顾性分析180例脑卒中患者的MSCTA检查资料，其中缺血性脑卒中87例，非缺血性脑卒中93例。首先对图像质量进行评价，其次对比两组患者颈动脉狭窄程度及颈动脉斑块部位、性质，最后采用Logistic回归分析筛选缺血性脑卒中的相关危险因素。结果 ①180例患者的360支颈动脉血管中，2支颈动脉图像质量较差不能用于分析，358支血管（缺血性脑卒中组172支，非缺性脑血卒中组186支）最终纳入研究，两组间图像质量比较无显著差异；②缺血性脑卒中组颈动脉重度狭窄病例明显多于非缺血性脑卒中组（χ2=11.80，P=0.001）；③缺血性脑卒中组检出斑块411个，非缺血性脑卒中组430个。两组间斑块性质有显著差异（χ2=11.47，P=0.001），缺血性脑卒中组以不稳定斑块多见，非缺性脑血卒中组则以稳定斑块多见；④Logistic回归分析结果提示，颈动脉狭窄、不稳定斑块均是缺血性脑卒中的重要危险因素（P＜0.05），其中以不稳定斑块更为重要。结论 MSCTA是评价颈动脉粥样硬化的可靠影像学方法，颈动脉狭窄程度及粥样硬化斑块性质与缺血性脑卒中有一定的相关性，不稳定斑块是引起缺血性脑卒中最重要的危险因素。

多层螺旋CT血管造影；缺血性脑卒中；颈动脉斑块；颈动脉狭窄

缺血性脑卒中是老年人常见病，约2/3病例是动脉粥样硬化所致[1]。缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率、高致死率等特点，积极干预和预防是降低脑卒中发病率、复发率以及改善预后的关键。以往已对颈动脉粥样硬化与卒中发生的相关性有较多研究，但多采用超声进行分析，近年来则越来越强调多层螺旋CT血管造影（Multi-Slice CT Angiography，MSCTA）对颈动脉粥样硬化斑块或狭窄的诊断价值[2]。本文回顾性分析缺血性脑卒中和非缺血性脑卒中患者颈动脉MSCTA情况，探讨颈动脉粥样硬化斑块的部位、性质、狭窄程度及与缺血性脑卒中的相关性，旨在探讨MSCTA在预测和评估颈动脉粥样硬化所致缺血性脑卒中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月～2014年6月于南京军区福州总医院医学影像中心接受MSCTA检查的180例脑卒中患者。按脑内有无梗死灶将其分为缺血性脑卒中组和非缺血性脑卒中组。缺血性脑卒中组为符合第四届脑血管病学术会议缺血性脑卒中诊断标准[3]，CT或MRI显示颈内动脉供血区梗死灶者；非缺血性脑卒中组为CT或MRI显示颈内动脉供血区无梗死灶者。本研究中，缺血性脑卒中组87例，男63例（72.4％），女24例（27.6％），年龄48～84岁，平均（68±8.4）岁；非缺血性脑卒中组93例，男67例（72％），女26例（28％），年龄49～89岁，平均（70±9.6）岁；两组性别、年龄比较均无显著差异。纳入标准：①近1月内有颅脑CT或MRI检查资料者；②经颈动脉CTA检查有较明显斑块者。排除标准：①心源性脑梗塞者；②有严重心血管、肝、肾和造血系统原发病者。

1.2 仪器与方法

应用Phillip Brilliance iCT 256层螺旋CT进行扫描。患者取仰卧位进行轴位扫描，扫描范围自主动脉弓下缘至OM线上4 cm，管电压120 kV，矩阵512×512，扫描层厚1 mm，重建层厚3 mm。增强扫描采用高压注射器（Ulrich Missouri XD 2001），经肘静脉团注碘普罗胺60 mL（优维显，370 mgI/mL），注射速度5.0 mL/s，采用Blous Tracking技术触发扫描，触发点为主动脉弓CT值增高至130 HU，延迟4.5 s后开始扫描。扫描结束后将重建图像传到EBW 4.52工作站，行容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等计算机后处理。

1.3 图像分析

1.3.1 图像质量评分

由2名分别有5年和10年CT阅片经验的影像诊断医师采用双盲法评定图像，对CTA图像质量进行评分，有分歧时探讨后取一致意见。选取双侧颈动脉作为图像评价对象。采用3分制图像评分标准（0～3分，共4级）：①3分，血管与周围结构对比度好，血管边缘光滑、锐利；②2分，血管与周围结构对比度尚可，血管边缘欠光滑；③1分，血管与周围结构对比度一般，血管边缘毛糙；④0分，血管对比度差，移动伪影明显。1.3.2 颈动脉客观指标评价

（1）斑块部位：包括颈总动脉、颈内动脉起始部及颈内动脉虹吸部。

（2）斑块性质：通过测量斑块密度的CT值，将斑块分为稳定斑块和不稳定斑块，不稳定斑块包括软斑块和混合斑块，稳定斑块指钙化斑块。软斑块：CT值＜50 HU；混合斑块：CT值50～119 HU；钙化斑块：CT值＞120 HU[4]。

（3）狭窄度：参考北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标准[5]对狭窄分级。计算方法如下：狭窄率=（1-A/C）×100％，其中A为动脉狭窄最严重部位的直径，C为远端正常管径。分为4度：轻度：10％～29％；中度：30％～69％；重度：70％～99％；闭塞：100％。

1.4 统计学方法

运用SPSS 17.0软件进行统计分析。对2名观察者的图像质量评分行一致性检验，Kappa值＜0.40为一致性差，0.40≤Kappa值＜0.60为一致性一般，Kappa值≥0.60为一致性好。计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，计数资料采用％表示，组间比较采用两样本率的χ2检验。以颈动脉狭窄率、斑块部位、性质为自变量，采用Logistic回归分析筛选缺血性脑卒中的相关危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 图像质量

180例患者中共360支颈动脉，其中缺血性脑卒中组174支，非缺血性脑卒中组186支。2名医师的图像质量评分一致性较好（P值均＜0.05），见表1。缺血性脑卒中组中的2支血管，图像质量差，评分为0分，因无法进行管腔狭窄及斑块分析，故舍弃不纳入研究。

表1 2名医师对两组患者颈动脉的图像质量评分

2.2 颈动脉MSCTA检查结果

经MSCTA检查，缺血性脑卒中组狭窄血管106条（61.6％），其中轻度狭窄约占26.2％，中度狭窄约占22.7％，重度狭窄约占7.5％（图1），闭塞约占5.2％；非缺血性脑卒中组狭窄血管99条（53.2％），其中轻度狭窄约占29.0％，中度狭窄约占21.0％，重度狭窄约占0.5％，闭塞约占2.7％；两组患者颈动脉狭窄度构成比不同，缺血性脑卒中组重度狭窄比率较非缺血性脑卒中组明显高，差异具有统计学意义（χ2=11.80，P=0.001），轻、中度及闭塞狭窄比率两组相比无显著差异，见表2。

图1 重度狭窄患者的MSCTA检查图像

表2 两组患者颈动脉狭窄度分析（n，％）

缺血性脑卒中组共检出斑块411个，其中稳定斑块260个，不稳定斑块151个；非缺血性脑卒中组检出斑块430个，其中稳定斑块324个，不稳定斑块106个。缺血性脑卒中组不稳定斑块的检出率较非缺血性脑卒中组高，差异具有统计学意义（χ2=11.47，P=0.001），见表3。两组斑块部位分布无差异，均以颈内动脉虹吸部最为多见，其次为颈内动脉起始部，再次为颈总动脉。

表3 两组患者颈动脉斑块部位及性质比较（n，％）

2.3 Logistic回归分析

以缺血性脑卒中为应变量，以颈动脉斑块部位、斑块性质、狭窄度为自变量，进行Logistic回归分析，选用Enter法。结果显示，颈动脉不稳定斑块优势比最大（OR=1.72，P=0.029），其次为颈动脉狭窄（OR=1.263，P=0.042），其他因素均被排除。

3 讨论

3.1 MSCTA检查的优势

目前诊断颈动脉粥样硬化的影像学方法主要有颈动脉超声、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）、颈动脉高分辨率MRI及MSCTA。颈动脉超声是一种无创检查手段，但诊断结果受仪器及操作者的影响较大。DSA是诊断颈脑血管病变的金标准，但费用昂贵，且为有创性检查。颈动脉高分辨率MRI可更为清晰地显示斑块成分，但其扫描时间长、使用范围窄，金属植入者、病情较重者及有幽闭恐惧症者都无法采用此检查方法。MRA受血液流动方向和速度的影响较大，假阴性率较高。MSCTA是一种成熟的无创血管成像技术，较多研究[2，6-7]表明，CTA对颈动脉狭窄具有较高的诊断价值，是广泛应用于临床评价颈动脉粥样斑块的重要检查技术。采用VR、CPR、MIP等多种后处理技术，可以360°旋转获得任意角度的图像，避开了血管重叠干扰，能清晰、准确地显示管腔的狭窄程度及斑块部位、形态特征；此外可通过测量斑块的CT值，分析斑块的性质，对斑块的稳定性做出评价；同时大范围CTA可对心脏、颈部、颅内血管同时进行评价。本研究结果亦表明，MSCTA成像简便、失败率较低，可获得较高质量的图像用于定量测量颈动脉狭窄率及分析斑块性质。

3.2 颈动脉斑块性质与缺血性脑卒中

动脉粥样硬化性缺血性脑卒中的发病机制主要为动脉粥样硬化斑块破裂脱落，导致动脉栓塞或动脉粥样硬化斑块，造成管腔变窄引起低灌注、栓子清除障碍及穿支动脉闭塞[8]。有研究显示，软斑厚度每增加1 mm，缺血症状发生的可能性会增加3.7倍；硬斑厚度每增加1 mm，缺血症状发生的可能性会减小80％[9]。Fisher等[10]认为，不稳定斑块破裂是导致非腔隙性脑梗死最重要的原因。本研究中，缺血性脑卒中组不稳定斑块的检出率是非缺血性脑卒中组的1.5倍，非缺血性脑卒中组稳定斑块的检出率是缺血性脑卒中组的1.2倍；两组不稳定斑块的比率具有显著差异（χ2=11.47，P=0.001），与文献报道结果相一致[11]。通过Logistic回归分析发现，颈动脉不稳定斑块是缺血性脑卒中最重要的危险因素（OR=1.72，P=0.004），从而提示斑块性质的评价在颈动脉MSCTA检查中不容忽视。

3.3 颈动脉狭窄度与缺血性脑卒中

有研究报道[12]，轻、中度颈动脉狭窄患者发生卒中的风险很小，大约每年1.3％～3.3％。一般认为＜50％的颈动脉狭窄基本不会影响狭窄段血流速度以及导致颅内低灌注。当颈动脉狭窄度为70％～90％时，血流速度明显增快，易造成不稳定斑块破裂。而当狭窄度＞90％或闭塞时，血流速度减慢，通过狭窄段的血流锐减，斑块受血流冲击破裂的机会减少，但此时清除微栓子的能力也降低[13]。本组资料显示，缺血性脑卒中组颈动脉狭窄比率（61.6％）明显高于非缺血性脑卒中组（53.2％），且两组颈动脉狭窄构成比明显不同，缺血性脑卒中组重度狭窄比率为非缺血性脑卒中组的15倍（χ2=11.80，P=0.001），而两组间轻、中度颈动脉狭窄却没有如此大的差异。通过Logistic回归分析发现，狭窄度是缺血性脑卒中的重要危险因素之一（OR=1.263，P=0.042），但优势比较小，这一结果可能与狭窄度的测量有关。在狭窄度测量中，正常管腔选取的是狭窄段的远端，因正常动脉血管由近及远、管腔逐渐变细的走行特点，当狭窄段较长或狭窄段位于颈动脉膨大时，测量结果会偏小。另外本组病例患者年龄均偏大，颈动脉粥样硬化弥漫者较多，远端正常管腔的选取也有一定的难度，从而可能使测量结果产生偏倚。

综上所述，MSCTA可作为客观评价颈动脉粥样硬化的有效工具，颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中关系密切。颈动脉狭窄、不稳定粥样硬化斑块是导致缺血性脑卒中发生的重要因素，不稳定斑块对其贡献更大。下一步还需要更多大样本的临床研究，在客观、敏感的影像学指导下，动态观察、干预颈动脉粥样硬化的发生、发展，以预测和预防未来的卒中事件。

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App lication of MSCTA in Study on the Correlation of Carotid Artery Atherosclerosis and Cerebral Ischem ic Stroke

SONG Juan1, XIAO Hui2, FU Li-yuan2, NIE Mei2, ZHANG Pan2, CHEN Jian2
1. Departm ent of Im aging, Bengbu Medical College, Bengbu Anhui 233030, China；2. M edical Imaging Center, Fuzhou General Hospital of Nanjing M ilitary Comm and, Fuzhou Fu jian 350025, China

Objective To investigate the application of multi-slice spiral CT angiography（MSCTA）in study on the correlation between carotid artery atherosclerosis and cerebral ischemic stroke. Methods The MSCTA imaging data of 180 patients w ith suspected cerebral ischem ic stroke were retrospectively studied. Patients were divided into two groups：Ischemic Stroke Group（87 cases）and Non-Ischemic Stroke Group（93 cases）. CTA image quality was firstly evaluated. Then, comparison between the two groups was done based on characterization of carotid plaque, location and degree of artery stenosis. Finally, logistic regression analysis was used to screen the risk factors of ischemic stroke. Results Among 360 carotid arteries in 180 patients, two carotid arteries were unavailable for analysis in this study because of bad image quality. Altogether 358 carotid artery patients（172 patients in Ischemic Stroke Group, 186 in Non-Ischemic Stroke Group）were evaluated. There was no difference in the image quality between two groups. Severe artery stenosis was markedly different between the two groups（χ2=11.80；P=0.001）. A total of 841 plaques were revealed, among which 411 plaques were found in Ischemic Stroke Group and 430 in Non-Ischemic Stroke Group. Characteristics of carotid plaque were significantly different between two groups（χ2=11.47；P=0.001）. Unstable plaques in Ischemic Stroke Group were more than those of Non-Ischem ic Stroke Group. Conversely, Non-Ischem ic Group had more stable plaques. Logistic analysis showed that unstable plaque was the most important risk factor for cerebral ischemic stroke（P＜0.05）. Conclusion MSCTA was a reliable imaging method for evaluating carotid artery atherosclerosis. There was significant and certain correlation between carotid artery atherosclerosis and cerebral ischemic stroke.

multi-slice spiral computed tomography angiography；cerebral ischem ic stroke；carotid artery plaque；carotid artery stenosis

R743.3；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.015

1674-1633（2015）10-0055-04

2015-01-13

2015-01-29

南京军区福州总医院科技项目（2011-47）。

本文作者：宋娟，在读硕士。研究方向：神经影像学。

肖慧，副主任医师。

通讯作者邮箱：xiaohui855@163．com