肝硬化腹腔积液并自发性细菌性腹膜炎患者病原菌分析

刘振霞，任菊香，张晋红，沙 莎

(中国人民解放军第四五一医院感染科，陕西 西安 710054)

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹腔积液患者最常见且严重的并发症，预后较差，病死率高[1]。SBP的致病菌以革兰阴性菌尤其是大肠杆菌为主，且对头孢类、喹诺酮类等抗菌药物的耐药性增高，因此腹腔积液细菌培养及药物敏感性鉴定对SBP的早期诊断及抗菌药物的选择具有重要指导价值[2－4]。但SBP细菌培养阳性率较低，且不同地区病原菌的耐药性存在一定差异。为掌握本地区SBP的病原菌及耐药性，本研究中对我院186例细菌培养阳性的肝硬化腹腔积液合并SBP患者进行回顾性分析，为该类患者合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月至2014年12月确诊的肝硬化腹腔积液合并SBP患者398例，以腹腔积液或血细菌培养阳性患者186例为研究对象，其中男106例，女80例;年龄38～83岁，平均(58.5±18.8)岁。肝硬化腹腔积液根据病史及2010年版慢性乙型肝炎防治指南中失代偿期肝硬化的诊断标准[5]确诊，SBP根据临床症状、体征、实验室检查、腹腔积液常规及细菌培养结果确诊[6]，排除继发性细菌性腹膜炎。其中乙型肝炎肝硬化124例，丙型肝炎肝硬化36例，酒精性肝炎肝硬化20例，自身免疫性肝炎肝硬化6例。

1.2 细菌培养及药物敏感性测定

所有患者均无菌抽取腹腔积液、静脉血各10 mL，按常规方法接种培养，并进行需氧菌和厌氧菌培养。细菌培养采用法国梅里埃自动细菌鉴定仪，分离出单个菌落进行药物敏感性试验，按梅里埃提供的试验条进行检测。

2 结果

398例患者中，有186例培养出致病菌，细菌培养阳性率为46.73%。其中腹腔积液培养阳性186例，腹腔积液及血培养均阳性75例。共检出致病菌208株，10个菌种。其中革兰阴性(G－)菌126 株(60.58%)，包括大肠埃希菌 62 株(49.21%)、肺炎克雷伯杆菌 32 株(25.40%)，阴沟肠杆菌 20 株(15.87%)，铜绿假单胞菌8株(6.35%)，鲍曼不动杆菌2株(1.59%)，脆弱类杆菌2株(1.59%);革兰阳性(G+)菌 82株(39.42%)，包括金黄色葡萄球菌 38 株(46.34%)，表皮葡萄球菌 22 株(26.83%)，粪肠球菌 14株(17.07%)，草绿色链球菌8株(9.76%)。药物敏感性检测结果显示，致病菌对亚胺培南、比阿培南、美洛培南的耐药率最低，在0.5% ～1%，其次是哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星，耐药率低于10%。对环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星的耐药率均在70%以上;对青霉素、头孢唑林、头孢呋辛有较高的耐药率，达80%以上。详见表1。

表1 致病菌菌对常用抗菌药物的耐药率分析[例(%)]

3 讨论

SBP是致病菌经肠道、血液或淋巴系统引发的腹腔感染，但排除腹腔脓肿、肠穿孔、胆囊炎等腹腔内邻近脏器的感染，肝硬化腹腔积液患者SBP的发病率在10% ～30%[7]。其主要机制包括小肠细菌过度生长、肠道菌群异位、肠黏膜屏障功能及机体免疫功能低下等[1，8]。其主要致病菌为来自肠道的细菌，以G－菌尤其是大肠杆菌为主，G+菌以链球菌为主[9－10]。国内报道指出，肝硬化腹腔积液并SBP的致病菌中G－菌占61.2% ～83.3%，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌为主[11－12]。本组腹腔积液细菌培养阳性患者中共检出10种致病菌，仍以G－菌均主，其中仍以大肠埃希菌为主，其次是肺炎克雷伯杆菌，与国内外报道相似。但本研究结果中，G－菌以金黄色葡萄球菌为主，链球菌所占比例较低。

药物敏感性试验结果显示，SBP病原菌对碳青霉烯类如亚胺培南、比阿培南、美洛培南的耐药率最低，对哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星的耐药率也不足10%，而对青霉素、第3代以下头孢类抗菌药物及普通喹诺酮类抗菌药物的耐药率高。因此，理论上上述抗菌药物应是治疗肝硬化腹腔积液并SBP患者的首选，但因价格昂贵且为超广谱抗菌药物，容易造成正常菌群失调及广谱耐药菌的产生，临床应用受限。SBP患者抗菌药物的应用应遵循“早期、足量、联合”的原则。细菌培养及药物敏感性检测对合理选用抗菌药物有重要指导价值，但腹腔积液细菌培养阳性率较低，本组资料不足50%，国内统计低于40%[1]。结果未出或培养阴性、临床高度怀疑SBP患者，应常规经验性应用抗菌药物。我院将哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦联合抗厌氧菌如甲硝唑或替硝唑经验性治疗，然后根据药物敏感性试验结果进行调整。

综上所述，肝硬化腹腔积液并SBP的主要病原菌以G－菌为主，其中大肠埃希菌是最主要的致病菌，其次包括肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等，对头孢类及喹诺酮类抗菌药物的耐药性较高。对于该类患者应加强病原菌及药物敏感性的检测，以指导临床合理应用抗菌药物。

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