丙泊酚与七氟醚单用或联用对缺血-再灌注心肌功能的影响

刘延芹，石 磊，李 浩，赵海涛，李素玲，徐龙河

(1.河北省儿童医院，河北 石家庄 050031;2.中国人民解放军总医院，北京 100853)

心肌缺血－再灌注损伤是临床麻醉围术期中经常面临的一种病理生理变化[1]。体外循环二尖瓣置换术中，由于主动脉阻断和开放导致心肌缺血－再灌注损伤，常表现为肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK－MB)水平升高[2]。七氟醚和丙泊酚是临床常用麻醉药物，与丙泊酚比较，七氟醚具有心肌保护作用，能降低心律失常发生率、提高心功能、减少心肌梗死面积等[3]。为了更有效地指导临床用药，笔者开展了七氟醚、丙泊酚单用或联用对缺血－再灌注心肌功能影响的相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年9月至2014年12月医院行二尖瓣置换术的风湿性心脏病患者168例，其中男75例，女93例;年龄20～65岁，中位年龄46岁。纳入标准:经实验室检查和影像学检查确诊，均为美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅲ级，无感染性疾病及精神障碍;无肝、肾功能障碍，术前未服用降糖调脂药物或心肌保护药物;既往无冠状动脉手术及瓣膜置换术史;无输血史和药物过敏史。排除标准:有风湿活动、活动性感染;有血液、内分泌、免疫系统疾病;再次体外循环手术;术前有α受体或β受体阻滞剂或他汀类药物长期应用史;近4周内有非甾体类药物或类固醇激素等免疫抑制剂应用史;人类免疫缺陷病毒(HIV)携带;高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病;NYHAⅣ级或重度肺动脉高压(MPAP＞40 mmHg);急诊体外循环手术;不能完成研究计划。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及其家属签署知情同意书。按照随机数字表法分为七氟醚组(A组)、丙泊酚组(B组)和联用组(C组)，各56例，3组患者一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表1。

1.2 方法

麻醉准备:麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液(安阳九州药业有限责任公司，国药准字H41023676，规格为每支2 mL∶1 mg)0.5 mg，入室后建立外周静脉通路，给予面罩吸氧，连接迈瑞BeneView监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、监测脑电双频谱指数(BIS)并监测鼻咽及肛门内温度，经右侧颈内静脉置管连续监测中心静脉压(CVP)。

表1 3组患者一般资料比较(n=56)

麻醉诱导:均给予静脉注射咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026，规格为每支10 mg∶2 mL)0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司，国药准字 H42022076，规格为每支 2 mL ∶0.1 mg)5 μg/kg、依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格为每支 10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg和维库溴铵注射液(N.V.Organon 公司，批号 901120，规格为每支 4 mg)0.1 mg/kg。

维持参数:经口明视插入气管内导管后行机械通气，术中维持潮气量8～10 mL/kg，吸入氧浓度(FiO2)40% ～100%，呼吸频率10～12次/分，SpO298% ～100%，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，维持 BIS在 40～50。

麻醉维持:A组给予七氟醚(瑞士雅培制药有限公司，批号2224，规格为每瓶120 mL)1.0～1.5最低有效肺泡浓度(MAC)全程吸入，体外循环期间予以人工膜肺吸入麻醉;B组给予丙泊酚注射液(英国阿斯利康有限公司，国药准字H20130536，规格为每支 200 mg∶20 mL)1.5～2.0 mg/L;C 组予丙泊酚 0.5～1.0 mg/L全程靶控输注，同时给予0.5 MAC七氟醚。所有患者持续静脉泵注瑞芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司，批号20030197，规格为每支 1 mg)0.2 ～ 0.3 μg/(kg·min)，根据术中肌松情况间断每次推注维库溴铵1～2 mg。

体外循环建立:手术由同一组手术医生完成，经正中切口纵断胸骨，暴露心脏，经颈内静脉注入肝素钠400 U/kg，10 min后查激活全血凝血时间(ACT)，当ACT＞480 s后可转机。体温30～32 ℃，保持心肺转流量维持在 2.2 ～2.4 L/(m2·min)，MAP 60 ～80 mmHg，红细胞压积(HCT)＞20%。

停机标准:心脏充盈适度，心肌收缩有力，心电图基本正常，MAP 60～80 mmHg，心脏内操作即将结束时进行复温，直肠温35～36℃，鼻咽温36.5～37℃;血气分析电解质无明显异常。停机后予以多巴胺注射液(吉林四环制药有限公司，国药准字H20040212，规格为每瓶5 mg)3～8 mg/(kg·h)静脉泵注以提高心肌收缩力。体外循环(CPB)停止后，鱼精蛋白1∶1.2中和肝素。术后根据病情输新鲜冰冻血浆和浓缩红细胞，HCT维持在30%～35%。

1.3 观察指标[4]

常规监测心电图、HR、血压、CVP、SpO2、PetCO2、体温(鼻咽温和肛温)以及尿量。于麻醉诱导前(T0)、CPB前(T1)、CPB停机后(T2)、术毕(T3)记录 HR，MAP及 CVP。在各组麻醉诱导前(T0)、主动脉开放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及 48 h(T4)时，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定cTnI水平及CK－MB活性;记录患者术后心脏自主复跳情况、气管导管拔除时间、术后24 h心肌收缩力评分、复跳后心律失常情况及住院时间。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，行 t检验;计数资料以百分率表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表3。

X ± s，n=56)

表2 3组患者血流动力学指标、cTnI及CK－MB水平比较(

表3 3组患者术后情况比较(n=56)

3 讨论

风湿性瓣膜心脏病发病率较高，目前体外循环直视下瓣膜置换手术仍然是其主要治疗方式，而术中主动脉阻断、开放导致的心肌缺血－再灌注损伤对术后心功能恢复有一定影响[5]。围术期主要通过恢复缺血组织的血流灌注来治疗心肌缺血，然而这种血流灌注本身会进一步加重心肌缺血－再灌注损伤[6]。某些麻醉技术和麻醉药物具有心肌保护作用，麻醉药物可作为外源性干预措施产生与传统的缺血预处理或后处理相似的内源性保护机制[7]。七氟醚和丙泊酚均为新型麻醉剂，具有诱导快、持续时间短、苏醒快、麻醉维持可控性好、不良反应少等特点，均已广泛应用于常规临床麻醉[8－9]。

七氟醚是目前临床吸入麻醉药中除地氟醚外唯一能减轻围术期心脏病发病率和病死率的麻醉药[10]。近年来其心肌保护作用备受关注，其机制可能为通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾通道(KATP)而阻断细胞内钙超载，减少ATP的消耗、降低能量代谢，减少氧自由基的产生;还能通过影响冠脉系统，使缺血后冠状血管内中性粒细胞黏附和血小板聚集减少，增加再灌注时冠状血管的血流，从而起到一定的心肌保护作用[11]。

本研究结果表明，3组患者各时点HR，MAP，CVP水平均无显著性差异(P ＞ 0.05);在主动脉开放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)cTnI水平及 CK－MB活性均明显高于 T0(P＜0.05);A组 cTnI水平在T1，T2，T3，T4均明显低于 B组和 C组(P＜0.05)，CK－MB 活性在 T2，T3，T4均明显低于 B 组和 C 组(P＜0.05)。A组术后心脏自主复跳率明显较高，气管导管拔除时间较短，术后24 h心肌收缩力评分较低，复跳后心律失常发生率明显较低，P均＜0.05;3组患者住院时间无显著性差异(P ＞ 0.05)。

综上所述，七氟醚、丙泊酚单用或联用在体外循环直视下瓣膜置换手术的麻醉中均可维持血流动力学稳定，满足手术需求，但七氟醚单用在体外循环转流期间对心肌具有保护作用，且术后恢复好，复跳后心律失常发生率低。

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