重组人尿激酶原用于急性心肌梗死50例疗效及护理分析

刘 莹，王丽娜

(四川省德阳市第二人民医院，四川 德阳 618000)

急性心肌梗死是内科常见急症，起病急，病死率较高[1]。随着血运重建治疗和多种抗血小板、抗凝药物的联合应用，急性心肌梗死患者的临床预后大大改善，冠状动脉复通、再灌注是治疗急性心肌梗死临床转归的关键[2]。目前临床常用的静脉溶栓药物为尿激酶，但其出血性不良反应发生率较高。重组人尿激酶原(rhPro－UK)又称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，为特异性纤维蛋白选择性溶栓剂，具有出血少、溶栓力强、再通率高等优势[3]。本研究中对比观察了重组人尿激酶原与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效及安全性，并总结了护理干预要点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至12月医院收治的急诊急性心肌梗死患者100例，诊断标准[4]:ST段抬高且心肌梗死发病时间12 h以内，发病12～24 h仍有胸痛不适且伴有持续ST段抬高，新发生的左束支传导阻滞，以上3条满足1条即可诊断。纳入标准:符合诊断标准，并自愿签署知情同意书;发病至拟进行溶栓时间不超过6 h。排除标准:近期内有重大手术外伤史;有血小板减少症等不适合静脉溶栓的疾病或情况;严重感染、肝肾损伤、晚期癌症。本研究经医院伦理委员会批准。将100例患者随机分为观察组和对照组，各50例。观察组中，男24例，女26例;年龄62～88岁，平均(75.73±13.02)岁。对照组中，男 29例，女 21例;年龄 64～88 岁，平均(76.12 ±12.35)岁。两组患者年龄、性别、病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者溶栓前均予抗小血板聚集、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素转换酶受体抑制等常规药物治疗，并给予口服阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A.，国药准字 J20130078，规格为每片100 mg)，首剂300 mg，随后每次100 mg，每日3次。观察组给予注射用重组人尿激酶原(商品名普佑克，上海天士力药业有限公司，国药准字S20110003，规格每支5 mg)20 mg，溶于0.9%氯化钠注射液10 mL中，3 min内静脉注射完毕，再取30 mg溶于 0.9%氯化钠注射液90 mL中，30 min内静脉滴注完毕。对照组给予注射用尿激酶注射液(天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020485，规格为每支1 mL∶10 000 IU)150万 U溶于0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，30 min内滴注完毕。溶栓治疗结束后，两组均静脉注射低分子肝素钙注射液(商品名赛博利，深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，规格每支 1 mL∶5 000 U)，首剂 4 000 U，随后48 h内维持静脉滴注700～1 000 U/h，维持时间至少48 h。

两组患者均给予适当的护理干预，针对用药后的不良反应及时处理。对于消化道大出血或大量咯血、脑出血及心包或脊髓出血等严重不良反应，应立即停用尿激酶并及时输全血，采用氨甲苯酸或氨基己酸对抗尿激酶的作用。此外，少数患者在溶栓治疗中会出现不同程度的发热，应采用对乙酰氨基酚退热治疗，禁用阿司匹林等其他具有抗血小板作用的退热药。严密观察患者生命体征，一旦出现恶心、呕吐、疲倦、食欲不振、过敏等症状，应立即停止给药。

1.3 观察指标和临床疗效评价

两组患者均于溶栓治疗180～300 min行冠状动脉造影测量梗死冠状动脉狭窄程度及复通情况，依据TIMI分级标准评价:Ⅰ级病变，管腔面积缩小1% ～25%;Ⅱ级病变，管腔面积缩小26% ～50%;Ⅲ级病变，管腔面积缩小51% ～75%;Ⅳ级病变，管腔面积缩小76% ～100%。依据TIMI分级，达到Ⅱ级、Ⅲ级者合计为血管再通的患者。于治疗前后采用心电图检测ST段回落情况，抽取静脉血，采用酶联免疫吸附试验测定人组织纤溶酶原激活物(t－PA)、人纤溶酶原激活物抑制剂(PAI－1)水平。记录治疗过程中药品不良反应的发生情况。治疗结束后随访半年，记录患者心脏不良事件的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差表示，行 t检验;计数资料以百分比表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表5。

表1 两组患者静脉溶栓后血管再通情况比较[例(%)，n=50]

表2 两组患者治疗后心电图ST段回落情况比较 [例(%)，n=50]

表3 两组患者t－PA及PAI－1水平比较(X ± s，n=50)

表4 两组患者不良反应比较 [例(%)，n=50]

表5 两组患者心脏不良事件发生情况比较[例(%)，n=50]

3 讨论

急性心肌梗死临床治疗急最有效的方法是介入手术治疗，但基层医院因受技术设备及操作人员水平的限制，多不具备开展条件，静脉溶栓仍为基层医院的首选方案[5]。静脉溶栓能迅速开放相关的梗死动脉，从而恢复心肌的有效血流灌注，减小心肌梗死范围。在急性心肌梗死早期，有效的冠状动脉再通方法能最大限度恢复心肌灌注，对于改善患者预后、降低残疾或病死率意义重大[6]。

尿激酶能直接激活纤溶蛋白酶原，使其转变成纤溶蛋白酶;纤溶蛋白酶能降解血栓中的纤维蛋白原，又能降解血液中的纤维蛋白原。因此，尿激酶的溶栓活力极不专一，在溶栓的同时也破坏了凝血系统，这也是尿激酶用后出血较多的原因之一[7]。重组人尿激酶原为尿激酶前体，不与血纤维蛋白直接结合，而是通过活化纤溶酶原来发挥相应作用[8]。不同于尿激酶，它对纤溶酶原的激活具有纤维蛋白选择性，通过激活与血纤维Y/E片段结合的纤溶酶原来实现其血纤维和栓塞血栓的专一性。这种血纤维专一性的溶栓作用，可避免激活血液中的纤溶酶原而产生全身性的出血、细胞毒性以及凝血系统过敏等严重不良反应[7]。

急性心肌梗死的主要病因为粥样硬化斑块破裂及急性血栓形成，而血栓形成与血管内皮表面凝血与抗凝系统平衡失调密切相关。患者体内抗凝及凝血机制呈紊乱的状态，主要表现为PAI－1和t－PA之间平衡失调。t－PA和PAI－1是血管内皮细胞产生的重要纤溶系统活性物质，是纤溶系统的主要调节因子，两者结合后可抑制纤溶酶原转化为活性的纤溶酶。局部的纤溶系统平衡取决于局部t－PA和PAI－1的浓度，两者在体内以相等的比例形成稳定的复合物，维持纤溶系统平衡。疾病状态下，t－PA下降，PAI－1升高，导致血浆纤溶活性降低，使纤维蛋白在血管内膜沉积[9]。经溶栓治疗后，t－PA升高而PAI－1降低，表明体内纤溶系统得到平衡。

除采取正确的急救措施外，严谨的护理措施对于提高患者的生存率也尤为重要。溶栓治疗的不良反应主要发生于治疗结束的24 h内，尤其是在完成静脉溶栓后的2 h之内。在此期间，对患者的各项观察指标及病情变化进行严密观察，积极地护理干预，对于疾病的转归尤为重要。针对出血反应，护理人员除观察患者血管的再通情况外，还应严密观察患者各项体征及神经系统症状;24 h心电监护，当患者出现面色苍白、烦躁不安、四肢湿冷等出血体征时，应高度警惕，观察心率、血压等生命体征的变化，及时与医生沟通，争取早期发现、尽早处理。

本研究结果显示，观察组的血管再通率明显高于对照组(P＜0.05)，证实了重组人尿激酶原优异的溶栓性能;心电图ST段回落明显优于对照组(P＜0.05);同时，观察组t－PA升高幅度和PAI－1降低幅度明显高于对照组(P＜0.05)。且治疗后的心脏不良事件发生率均低于对照组(P＜0.05)，表明了其安全性高、不良反应少的优势。

综上所述，重组人尿激酶原用于急性心肌梗死的溶栓治疗，临床血管再通率高，能促进心电图ST段回落，可促进纤溶系统平衡，减少远期的心脏不良事件;同时，适当的护理干预能降低出血引发的不良后果，降低死亡率，使临床应用更安全。

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