114例万古霉素的临床应用评价分析

戴志凌，马 莎，韦 玮，颜 铭

(昆明医科大学第二附属医院药学部，云南 昆明 650101)

万古霉素是治疗耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的首选药物，但其合理用药方面仍存在较多的问题。笔者对我院114例应用万古霉素的住院患者进行回顾性调查分析，旨在为规范我院万古霉素合理应用提供参考依据。

1 资料与方法

调查我院2012年8月至2013年1月应用万古霉素的住院患者出院病历114份，调查内容包括患者年龄、性别、感染疾病、用药情况、病原学检查、用药疗效、不良反应/事件等情况。采用Excel进行相关统计分析。根据卫生部抗菌药物临床应用监测网推荐的万古霉素成人限定日剂量(DDD)，计算其用药频度(DDDs)。药物利用指数(DUI)=DDDs/实际用药天数。依据万古霉素药品说明书、《万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)》《抗菌药物临床应用指导原则》《北京市医疗机构处方专项点评指南》等相关规定，对用药过程适宜性进行评价，分为合理和不合理。预防用药疗效判断，根据预防用药的结果及可能的其他情况，分为无效和有效。治疗用药疗效判断，从临床疗效(症状、体征、实验室检查)和细菌学疗效(病原体检查)判断用药结果，分为治愈、好转、无效，治愈+好转=有效。

2 结果与分析

2.1 一般情况

114例患者中，男 79 例(69.30%)，女 35 例(30.70%);平均年龄 47.72岁，中位年龄 49岁，0～18岁 14例(12.28%)，18～65岁78例(68.42%)，大于 65岁22例(19.29%);肺部感染、颅内感染、皮肤和软组织感染占所有感染类型的前3位。详见表1。

表1 患者感染类型分布[例(%)]

2.2 病原菌检测情况

调查的患者中，112例(98.25%)进行了病原学检测，其中62例(55.36%)细菌培养呈阳性，送检标本来自痰、血液、分泌物、引流液等，细菌培养结果详见表2;有50例(44.64%)未检出细菌，有54例(47.37%)使用万古霉素与药物敏感性试验(简称药敏试验)报告相符。

表2 细菌培养阳性患者检测结果

2.3 药物利用情况

万古霉素成人总用药量1 344.50 g，用药天数为 789 d，DUI为0.85，说明我院万古霉素用量基本合理。

2.4 用药合理性评价

114例应用万古霉素患者均为有适应证用药;平均用药天数为(7.96±5.83)d，用药疗程基本合理。不合理用药:溶剂不适宜1 例(0.88%)，用量不适宜 2 例(1.75%)，用法不适宜 44 例(38.60%)，给药途径不适宜 4 例(3.51%)。

2.5 抗菌药物联用情况

单用万古霉素 66例(57.89%)，二联用药 33例(28.95%)，三联用药13例(11.40%)，四联用药2例(1.75%)。联用的抗菌药物有美罗培南、亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢曲松钠、依替米星、丁胺卡那、氟康唑、伏立康唑、奥硝唑。

2.6 临床疗效及不良反应/事件

114例患者中，万古霉素预防用药1例，为骨科术前预防用药，用药后无感染发生;万古霉素治疗用药113例，根据病程记录进行统计，治愈 30 例(26.32%)，好转 43 例(37.72%)，有效率为64.04%，无效40例(35.09%)。114例患者中均未发现万古霉素的药品不良反应/事件。

3 讨论

万古霉素是糖肽类抗生素，用于治疗MRS引起的感染，也可用于对青霉素过敏且不能使用其他抗菌药物(如头孢菌素类)的患者，或使用后治疗无效的葡萄球菌、肠球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染。据2011年Mohnarin全国细菌耐药监测网监测调查数据，全国49所医院按照监测方案共获得临床分离的革兰阳性菌株占28.8%，其中金黄色葡萄球菌、MSSA的发生率分别为50.5%和82.6%，结果表明MRS仍然是我国细菌耐药的突出问题，糖肽类药物仍是治疗MRS感染的有效药物[1]，与我院耐药监测数据相似。本次调查结果显示，我院临床医生能掌握万古霉素的治疗原则，重视病原学检查，根据药敏结果针对性地选用抗菌药物。但我院细菌检出率占55.36%，万古霉素抗感染治疗有近一半为经验用药。

根据卫生部抗菌药物临床应用监测网推荐的万古霉素限定日剂量2 g，计算DUI为0.85，我院万古霉素用量基本合理。但调查中发现有22例患者(18～65岁，肾功能正常)万古霉素用量为0.5 g，每8 h 1次，用量偏小，应足量使用。按药品说明书，成人万古霉素剂量通常为每日2 g，可0.5 g每6 h 1次或1 g每12 h 1次。万古霉素谷浓度应保持在10 mg/L以上，治疗MRSA引起的复杂感染时，如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎，谷浓度应维持在15～20 mg/L。研究发现，万古霉素血药浓度过低(＜10 mg/L)与出现万古霉素中介金黄色葡萄球菌和异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌有直接关系[2]。万古霉素治疗MRSA肺炎的临床失败率在40%以上，治疗失败与剂量不足有关[3]。我院未开展万古霉素血药浓度监测，医生凭经验确定用量，可能考虑到肾毒性，用量偏小。万古霉素以0.5 g滴注30 min，经多次给药后，平均峰浓度滴注结束后为49 mg/L，结束后2 h为19 mg/L，6 h后为10 mg/L[4]，因此单次剂量用0.5 g万古霉素时建议间隔6 h给药1次。

本次调查中，发现用法适宜性合理率较低，1 g万古霉素溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中的有44例，万古霉素配制浓度大于5 g/L者占61.40%。万古霉素给药时应十分注意配制浓度和静脉滴注的速度，以免引起血栓性静脉炎和红人综合征等。万古霉素应稀释成最终浓度为5 g/L的溶液静脉滴注，1000 mg至少要滴注1 h或输注速率应维持在10～15 mg/min。如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应的风险较高，可延长输注时间至2 h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药[5]。临床医生对有关用法用量方面的知识缺乏，临床药师应发挥药学专长，指导临床合理用药。

本次调查中联合用药占42.11%，主要是与患者存在高龄、病情较重、合并多种并发症、感染不易控制等因素有关，联用药物有美罗培南、亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松钠、依替米星、丁胺卡那、氟康唑、伏立康唑、奥硝唑。为避免肾功能损害，在使用万古霉素时应避免和其他具有肾毒性的药物联用，如丁胺卡那、依替米星。若因病情需要联用氨基苷类药物时，肾功能损伤的可能性会进一步增大，应及时监测肾功能和治疗药物浓度。

[1]肖永红，沈 萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22(22):4 946－4 952.

[2]王华富，刘 波，商振球，等.万古霉素临床应用研究进展[J].中国药物与临床，2013，13(6):753 － 754.

[3]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版，2011，5(3):372 －384.

[4]陈百义，管向东，何礼贤，等.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志，2011，30(8):561－573.

[5]万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识[J].中华传染病杂志，2012，30(11):641－646.