肾病综合征能彻底治好吗

余学清

经常有患者会问，肾病综合征是什么？跟肾炎是一回事吗？肾病综合征能彻底治好吗？今天我们就来一一解答。

肾病综合征和肾炎都属于肾小球疾病的范畴，在临床上表现类似，但也有一些显著区别。所谓肾病综合征（简称肾综），主要是指“三高一低”，即大量的蛋白尿、水肿、血脂异常以及低白蛋白血症。其中，大量蛋白尿（>3.5克/天）和低白蛋白血症（<30克/升）是最重要的指标；而肾炎主要是有血尿、蛋白尿伴或者不伴高血压、肾功能损害等。

必须做肾活检

诊断肾病综合征，要有24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂的检查结果，症状上有水肿。但要具体知道是什么病理类型，必须做肾活检（也称肾穿刺）。

成人肾病综合征患者都应该做肾活检。为什么？因为如果不知道病理类型，治疗上的盲目性会比较大。当然，小儿的肾综病理类型大多数是微小病变，做肾活检或多或少有一些损伤，父母或许不一定接受，所以很多时候是先治疗，看效果再定是否做肾活检；但对于成人，要尽量先做肾活检，尤其是对于年龄比较大、45岁以后得肾病综合征的，不但要做肾活检，在检查之前还得排除其他疾病，比如肿瘤、糖尿病、高尿酸肾损害、淀粉样变等。如果病理类型都不清楚，治疗用药就不一定准确。比如说淀粉样变肾损害，就不需要使用激素治疗，假如给患者用了很多激素，非但没有好处，还有坏处。

肾病综合征能否彻底治好，有2个前提：第一，诊断要明确；第二，根据不同的病理类型制订合理的治疗方案。但是，诊断是正确的，治疗方案也是对的，肾综就一定能彻底治好吗？也不能这么说。

比如病理类型是微小病变型的肾病综合征，成年人中有80%甚至85%以上可以治好，但如果这个患者刚好属于剩下的那15% N20%呢？这就是一个概率的问题；又比如说，局灶性节段性肾小球硬化类型，有20%的人单用激素就可治好，另外还有20%的人加了细胞毒药物也能治好，但还是有50%以上的效果不是很理想；还有膜性肾病类型患者，可能有一些医生认为早期可以先观察，但我认为，如果尿蛋白的量很大，血清白蛋白低，则不宜长时间观察，因为大量的蛋白尿对肾是有损害的，这里还有学术观点和经验的差异。

所以，为什么前面强调要做肾活检，就是因为做了肾活检以后，知道了病理类型，医生和患者心中就有谱——究竟治好的机会有多大、复发的机会又有多大、药物怎么用、维持多久等，这些问题就可以做出一个预判。

“治好”是指“临床治愈”

当然，对于“治好”这个认知，患者跟医生之间还有点不一样。医生说的“治好了”，更多是指临床治愈。什么叫临床治愈？我更倾向于用“完全缓解”、“部分缓解”这样的解释，而非“临床治愈”一词。因为，就算现在治好了，还有相当一部分患者会复发，因此，后续的维持治疗也非常重要，不要因为现在治好就掉以轻心，这样的教训还是不少的。

所谓“完全缓解”就是指24小时尿蛋白在0.3克以内，同时尿中的活动性指标为阴性。要提醒一点，患者千万不要看到尿潜血的报告就紧张地说“我还有尿潜血2个‘+或3个‘+”等，我从来都跟我的患者说，“那个不要看得太重，是机器太敏感了”，千万不要自己吓唬自己。重要的是看尿镜检红细胞的个数。

什么又叫“部分缓解”呢？尿蛋白下降50%以上，只是没有达到我们刚才说的0.3克以下，但尿里已经没有太多活动性指标是阳性的，肾功能也稳定。

至于“不缓解”，就是指治疗后尿蛋白下降不到50%，而且尿检中有不少阳性的指标。

实际上，说“治愈”也容易让患者误解。因为即便尿蛋白控制了，就算是治愈吗？未必。因为肾组织的病理改变不一定能完全恢复。比如说膜性肾病，经过治疗后，我们可能把尿蛋白的水平控制到“阴性”了，但肾活检的时候还会看到很多免疫复合物在肾组织里面的沉积，这说明肾脏病变的问题还存在，只是暂时控制下来，还需要继续的维持治疗。

在过去，肾活检不是那么普及，检查手段也不多，所以大家多是从临床指标来判断，以为症状没了，尿或血也查不出异常了，就是治愈了，但现在有了病理检查，就能更深一层地看到问题的根本。所以，说“治愈”不太科学，容易让人产生误解。