腰椎间盘沉积痛风石1例

李依寒　邱明山　陈进春

【关键词】 痛风；脊柱炎，强直性；痛风石；腰椎间盘；鉴别诊断；双能双源CT

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.014

痛风是由于嘌呤代谢紊乱致血尿酸升高，尿酸盐沉积在关节滑膜等其他组织而引起的一临床综合征。随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，痛风的发病率也呈逐年升高的趋势。由于痛风石可以在人体大多数软组织沉积，故其临床表现亦有不同，甚或有时难与其他类型风湿病鉴别。笔者在临床上观察到以腰骶部、膝关节等外周关节疼痛为主要临床表现的痛风患者1例，报告如下。

1 病例资料

患者，男，27岁，以反复关节疼痛2年，加重3个月余为主诉收治入院。患者2年前无明显诱因出现双足外踝关节、双足第5跖趾关节红肿热痛，夜间尤甚。至当地医院就诊，查尿酸约

600 μmol·L-1，诊断为痛风性关节炎，予对症处理后，疼痛缓解（具体诊疗经过不详）。之后患者上述关节反复出现红肿热痛，每年发作2～3次，自服痛风灵后疼痛可缓解，未行规范治疗。3个月前，关节疼痛发作频繁，约间隔10余日即再发，服痛风灵后疼痛症状改善不明显，遂至厦门中医院门诊就诊，予抗炎止痛、中药等对症处理后，患者疼痛缓解。此次就诊因患者1 d前夜间出现右膝关节、双足踝关节、双足第5跖趾关节红肿热痛，合并腰部疼痛，伴见畏寒发热、恶心欲呕、腹泻

1次，为求进一步诊治就诊，门诊拟痛风性关节炎收治入院。患者平素体健。入院查体：T 38.5 ℃，

P 88次·min-1，R 20次·min-1，BP 114/70 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa），神清，车送入院，查体合作。心肺腹查体如常。专科查体：脊柱及四肢关节无畸形。腰部压痛，局部皮肤潮红，皮温增高。右膝关节肿胀，压痛明显，皮色正常，皮温升高，双踝关节、双足第5跖趾关节肿胀，疼痛拒按，皮色暗红，皮温较高。因患者右膝关节疼痛，右侧“4”字试验、直腿抬高试验、弯腰指地试验无法配合，左侧“4”字试验、直腿抬高试验、骨盆挤压试验阴性。实验室检查：白细胞16.6×109·L-1，中性粒细胞14.3×109·L-1，中性粒细胞比率85.8%，嗜酸性粒细胞比率0.1%，

C-反应蛋白101.9 mg·L-1，降钙素原定量0.1 ng·mL-1，

动态红细胞沉降率38 mm·h-1，二便常规、肝功能、血脂、胸片均未见明显异常。尿酸488.0 μmol·L-1，

皮质醇测定（早8：00）30.03 nmol·L-1，抗结核杆菌抗体、自身免疫性抗核抗体、HLA-B27均阴性。MRI-盆腔平扫+膝关节平扫示：①双侧骶髂关节未见明确病变；②L5～S1左侧椎小关节旁及邻近背部肌肉软组织水肿；③右膝关节腔内及髌上囊少量积液。见图1。骶髂双能双源CT示：①双侧骶髂关节未见明确异常；②双足多发痛风结石；③L4～5、L5～S1椎间盘，腰背部，骨盆，臀部软组织点状、绿色致密影，不排除痛风结石。见图2。结合病史及辅助检查，痛风性关节炎诊断明确，予秋水仙碱治疗痛风发作，塞来昔布抗炎止痛，碳酸氢钠片碱化尿液，配合中药外敷患处等对症处理，患者腰痛及全身关节疼痛均明显改善，病情稳定出院，门诊规律随访。

2 讨 论

痛风多见于中老年男性，女性多于绝经后发病。本病往往与进食高嘌呤食物有关，有一定的家族遗传性。由于尿酸盐结晶沉积于软组织，引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节肿，从而形成痛风石。尿酸盐结晶常见的沉积部位主要是耳廓、关节及关节周围、肾脏，少数在眼睑、主动脉、心脏瓣膜、心肌等，侵蚀骨质或结缔组织[1]。从关节腔穿刺抽取的关节滑液中通过偏振光显微镜找到特征性的单水尿酸钠结晶是确诊痛风的金标准[2]；然而，该检查为有创性检查，部分患者因心理上的恐惧拒绝行关节滑液检查；更为重要的是，如遇滑液结晶数量少、穿刺部位难以到达，操作者经验技术水平有限而未能抽到关节液时，可能会出现假阴性结果，从而延误治疗，影响病情。

强直性脊柱炎是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。多发生于40岁以下，以20～30岁为高发年龄，男性发病率是女性的2～3倍，典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少，但有一部分患者可表现为下肢大关节，如髋、膝、踝等外周关节炎症，常为非对称性、反复发作与缓解交替，因此，临床上部分患者可能被误诊为痛风或其他关节疾病。影像学以其直观的形式展现疾病的发生，预示疾病的发展，对强直性脊柱炎的诊断及综合评估起到十分重要的作用，越来越受到临床医生的重视。2009年，国际SpA专家委员会-类风湿关节炎临床实验测量结果（ASAS-OMERACT）会议指出，MRI骶髂关节扫描被认为是诊断早期无X线片改变的中轴型SpA的最佳检查方法[3-4]。然而，并非所有MRI显示的骶髂关节炎均发展为强直性脊柱炎。以往的研究发现，MRI诊断脊柱关节病具有高敏感性，而特异性相对较低。如Oostveen等[5]通过3年的随访发现，MRI对早期骶髂关节炎诊断的敏感性和特异性分别为85%和47%，因此，临床上运用MRI诊断强直性脊柱炎需要更加谨慎。

双能双源CT是近年来开发出的新的影像学检查技术。其工作原理主要以光子衰减的物理原则为基础，而这种衰减取决于原子数及光子能量。由于原子数高的物质（如钙）在衰减时比原子数低的物质（如尿酸盐）有更大的能量变化，该能量衰减上的差异通过计算机直接转化为不同的CT值，最终输出显示为尿酸盐（绿光）和钙盐（紫光），从而准确区分定性尿酸盐结晶[2，6-7]。

本例患者有明确的痛风病史，对于痛风性关节炎的诊断并不困难。然而，患者系青年男性，有腰骶疼痛及外周关节疼痛游走性病史，实验室检查C-反应蛋白、红细胞沉降率升高，虽然患者腰骶部疼痛伴活动受限的时间较短，但是鉴于痛风性关节炎与强直性脊柱炎有鉴别困难，临床上亦可见强直性脊柱炎误诊为痛风病例。因此，笔者积极排查强直性脊柱炎可能，避免漏诊、误诊发生。尽管诸多著作、文献均指出痛风石可以沉积于任何关节，甚或身体的任何部位，然而临床上痛风石沉积在椎间盘内的病例较为少见，可能由于之前检查条件局限所致，不能通过关节液穿刺或者活检来明确痛风石的沉积部位。双能双源CT恰好解决了这一难题，其作为一种便捷可靠的无创检查方法，可以清晰地显示尿酸盐结晶，进一步明确组织病理产物沉积部位，拓宽了临床医生对疾病的诊断思路，为痛风的诊断及鉴别诊断提供了崭新的途径，具有极大的应用潜力和广阔的发展前景。

3 参考文献

[1] 赵玉沛.北京协和医院医疗诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2011：95.

[2] Choi HK，Al-Arfaj AM，Eftekhari A，et al.Dual energy computed tomography in tophaceous gout[J].Ann Rheum Dis，2009，68（10）：1609-1612.

[3] Rudwaleit M，Landewé R，van der Heijde D，et al.The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis（part I）：classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal[J].Ann Rheum Dis，2009，68（6）：770-776.

[4] Rudwaleit M，van der Heijde D，Landewé R，et al.The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis（part II）：validation and final selection[J].Ann Rheum Dis，2009，68（6）：777-783.

[5] Oostveen J，Prevo R，den Boer J，et al.Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography.A prospective，longitudinal study[J].J Rheumatol，1999，26（9）：1953-1958.

[6] Nicolaou S，Yong-Hing CJ，Galea-Soler S，et al.Dual-energy CT as a potential new diagnostic tcol in the management of gout in the acute setting[J].Am J Roenlgenol，2010，194（4）：1072-1078.

[7] 胡慧娟，廖美焱，田志雄，等.双源CT痛风识别技术在检测尿酸盐沉积中的应用[J].中华放射杂志，2012，46（12）：1101-1104.

收稿日期：2015-08-10；修回日期：2015-09-22