循证医学、个体决策与患者意愿的有机结合在内分泌临床教学中的应用

周建博 杨金奎

【中图分类号】R-4                 【文献标识码】A                  【文章编号】2095-3089（2015）17-0146-02

随着现代科技发展，临床医学的诊疗方式也发生巨大变化。单纯依靠以经验医学模式为基础的传统医学，已不能满足目前临床医学实践的要求。循证医学更为重视对临床医学理性和全面的认识。然而，内分泌学内容复杂抽象，如何激发学生对内分泌学的学习兴趣、理清其思路，是值得思考的问题。因此我们将循证医学的思维方式引进到内分泌科医疗服务中，在其基础上进行内分泌学临床教学，以便更好地为患者服务。

1、循证医学来源

20世纪80年代，人们通过大样本随机对照试验（RCT）发现，一些过去认为正确有效的疗法实际上无效或有害，如：通过对RCT发现利多卡因治疗心律失常后，其病死率明显高于安慰剂组;硝苯地平尽管能有效降低血压，达到满意的临床效果，但其可增加心肌梗死和死亡的危险。这些事件提示按临床经验或小样本临床实验结果，已不能得出各类疾病客观的临床疗效评价，而应该开展大样本随机对照实验，得出疗效评价的金指标，从而为临床医生提供最佳的选择。

1971年，已故英国医师Archie Cochrane在其力作“Effectiveness and Efficiency：Random Reflections on Health Care”中提出：“由于資源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”1979年，他提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。概括了循证医学的精髓。循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是把最佳研究证据与临床专业技能和病人的价值整合在一起的医学。循证医学的概念在1992年由加拿大DME学家Sackett提出1，由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt教授领导的研究组于1992年率先启用循证医学这个学名2，很快引起国际医学界广泛关注。1999年3月我国在原华西医科大学成立Cochrane中心，成为全世界第13个Cochrane中心。

循证医学（evidence-based medical ，EBM）作为与传统医学完全不同的医学模式，其理念已为越来越多的临床工作者所接受， 该概念由著名临床流行病学专家David Sackett 提出，其核心含义是遵循证据的临床医学，指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制定出适合患者的治疗措施[1]。因此循证医学教育模式的核心是将现有最好临床研究证据、医师个人专业知识与学习者的选择结合起来应用于医学教育。其目的就是指导临床医师更好地为患者进行诊疗服务，使患者得到高质量治疗，同时能够精准的指导年轻医师进行临床诊疗活动[2]。

2、循证医学教学实践内容

循证医学的实践包括3部分内容：1.研究证据：针对某个特殊问题，经过系统而科学的研究，综合而得到的证据。2.个体决策：与传统医学一样，循证医学强调临床医生的个体决策，临床医生必须有良好的理论知识和扎实的临床技能。3.患者意愿：循证医学同时还关注患者的想法，根据患者的需求选择治疗方案[3]。如证据表明某种治疗方案对垂体瘤有良好治疗效果，若患者由于经济原因无法承受，医生可能要退而求其次，给予疗效稍差，但患者能承受的其他治疗方案。这三部分有机的结合在一起就形成了循证医学实践的主要内容。进行循证医学的步骤应遵循如下：⑴从病人存在的问题提出临床面临的要解决的问题;⑵收集有关问题的资料;⑶评价这些资料的真实性和有用性;⑷在临床上实施这些有用的结果。⑸进行后效评价。

3、循证医学在内分泌教学中的应用

随着医学的发展，许多新技术，新知识、新观念不断用于临床，如钠葡萄糖协同转运体2抑制剂、GLP-1受体激动剂、DPPIV抑制剂和动态血糖监测技术的临床应用正如火如荼，经验医学向循证医学（ EBM）的转变已成为临床医学的发展趋势。将循证医学、个体决策和患者意愿三者结合，为患者提供合适的治疗方案[4]。作为当代的医学生，应树立循证医学观念，掌握循证医学方法;这就要求我们临床带教教师，要在临床中帮助他们树立循证理念，实践循证方法。通过循证医学与内分泌结合的临床教学模式调动学生学习热情，使他们养成主动学习，终身学习的习惯。

⑴提出问题。通过仔细询问病史、认真体格检查、科学的临床思维，从而提出明确的临床问题。这个过程对医学生而言难度较大，带教老师需对临床问题进行分析，协助问题的提出。构建临床问题需遵循PICOS原则，PICOS是Participants（研究对象），Intervention（干预），Control（对照），Outcome（结局），Study design（研究设计）的缩写[5]，如下病例：一位66岁女性2型糖尿病患者。12年前诊断为糖尿病。6年前发现血压升高，血糖、血压均未良好控制。目前患者出现糖尿病肾病，24小时尿微量白蛋白增高，目前哪类降压药物控制血压？ACEI还是ARB？临床问题提出：P即66岁2型糖尿病女性患者，I为ACEI控制血压，C为ARB控制血压，O为尿微量白蛋白降低或转阴，S为Meta分析/队列/RCT。

⑵系统检索相关文献，全面收集证据。证据的来源多种多样，可通过教科书、专著、专业杂志上的原著和二次研究的结论等各种数据库。应用多种渠道检索，制定检索策略，避免遗漏。带教老师应对检索策略进行指导。如上例，采用“糖尿病肾病”，“微量白蛋白尿”，“ACEI”，“ARB”和“随机对照试验”組合的检索策略，在pubmed，google进行检索，检索到相关文献460篇。

⑶严格评价，寻找当前的最佳证据。对证据的真实性、可靠性、实用性进行全面严格的评价，排除其中非RCT及实验设计上存在缺陷的文献。共筛查出460篇文献，其中BMJ发表的一篇meta分析显示，与安慰剂相比，ACEI能显著降低糖尿病肾病患者的全因死亡率，而ARB则无显著差异;。

⑷应用最佳证据，指导临床实践。经过严格评价获得真实、可靠并且有临床应用价值的最佳证据，并结合患者的实际情况得出最佳的治疗方案，解决临床问题。

⑸循证实践后的后效评价。主要评估运用最佳证据解决临床问题的效果，如效果好可以应用到相似患者身上，如效果不佳则分析原因，总结经验。

4、 小结

在内分泌科临床学习的教育过程中应将循证医学、个体决策与患者意愿紧密结合，其目的重在能力培养，授之以鱼不如授之以渔。旨在教会医学生主动去学习，培养住院医师不断学习的习惯和勇于探索的精神。保持谦虚谨慎，戒骄戒躁，脚踏实地收集临床资料，发掘临床问题，使他们从被动教育转变为终身自我学习，不断丰富和更新知识，从而推动内分泌学的发展。

参考文献：

[1]Brody H， Miller FG， Bogdan-Lovis E.Evidence-based medicine： watching out for its friends.Perspect Biol Med. 2005 Autumn;48（4）：570-84.

[2]Meeker MA1， Jones JM， Flanagan NA. Teaching undergraduate nursing research from an evidence-based practice perspective.J Nurs Educ. 2008 Aug;47（8）：376-9.