电子病例档案管理中的信息共享问题浅析

方晓　张娇

【摘要】随着医院病例档案信息化的普及，电子病历档案已经成为大部分医院的病例档案载体，电子病例档案具有的使用方便、傳输速度快、成本低等优势也得到了充分发挥，但是关于电子病历档案管理中的信息共享问题却难以回避，怎样在加强电子病历在各医疗机构共享与保护患者隐私之间达到平衡成为改进电子病历档案管理的一个难点。

【关键词】电子病例 档案管理 信息共享

1电子病历档案的优点

首先列举一个非常典型的病人就诊流程。张先生身体一直不错，没去过医院。这天，在公司组织的年度体检中，发现血压有些高，被建议去医院复诊一下。于是，周一去了就近的社区医院。护士周四接待了他，先在本地系统查询，发现没有就诊记录，于是在系统中新建了一条病人信息，全科医师对他进行了初步诊断，发现社区的条件有限，无法很好的确认病情和病因，于是给病人开出了东区医院的转诊单。张先生去了东区医院，医师从区域卫生信息平台中获取病人的电子病历和相关资料，进行了充分的检查，确认了其病因，于是更新了区域卫生信息平台中有关这次诊疗的相关信息，并给周一开了些药。张先生回到家，有些信息记得不太清楚，于是通过3G手机，调阅自己这次的就诊历史。

刚才描述的就诊流程，相信不久的将来，就会象描述中的张先生那样，方便的就医。因为，现在不断前行中的区域医疗卫生信息平台建设，正是在打造这样的就医环境。而实现这种就诊信息的共享的，就是电子病例。

电子病历（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。从中获得更为完善的服务。

从电子病历的特点可以看出，电子病历实际上是信息化的医疗档案，而信息化的病历档案相较于传统病历档案的一大优势，就是便于信息共享。

2我国电子病例档案管理的现状

与发达国家相比较，国内医疗机构信息化建设起步相对较晚、发展也不够完善。在2014年召开的“2014中国健康大会”上，国家卫生计生委规划信息司副司长张峰表示，“十三五”时期，医疗卫生行业将是国家信息化发展的重点，其已纳入国家网络安全和信息化建设重点规划。针对医疗信息化，国家发布了《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010）》 、《卫生事业发展“十一五”规划纲要》、《健康中国2020战略研究报告》 等政策性文件，推动我国医疗信息化行业发展。

尽管国内电子病例档案管理的信息化进步很快，但由于缺乏整体的发展战略等原因导致在电子病例档案信息资源共享的过程中存在许多问题。最重要问题就是不同地区的医疗机构拥有不尽相同的电子病例档案管理系统。而各自独立的电子病例管理系统无法实现患者的电子病例档案在不同医疗机构中通用。结果依然是病例档案信息无法互通，难以实现电子病历档案信息的共享。医疗档案的临床信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、等医院信息系统的建设极大的提高了医院的医疗质量和服务效率，但由于这些医疗档案信息管理系统是垂直建设的，医疗管理机构又各自为政，使得医疗档案形成了大量的信息“烟囱”。

3电子病历信息共享的发展趋势

医院信息化、电子病历管理已经是医院管理和现代医院发展的必备课程，尤其在大型医院中，电子病历已经必不可少。现代医院管理文化的一个趋势是让患者更多的了解自己的病情，获得更多关于疾病知识的宣教，并参与到诊疗过程中。增强患者参与度的文化在电子病历使用上最直接的实践便是“医生病历记录共享”（OpenNotes）系统。“医生病历记录共享”项目在美国从2010年开始推广。其目的是让患者通过加密的方式，直接进入医院电子病历系统，看到医生对于自己的病历记录。在“医生病历记录共享”项目实施短暂的1年时间内，研究证明绝大多数医生和患者认为“医生病历记录共享”系统是有益的。在2011年，哈佛大学针对即将开放的“医生病历记录共享”系统进行调查，37，000名患者和170名家庭医生参加了调查，调查显示90%的患者热衷于看到新的“病历分享”系统，22%的患者表示有兴趣将自己的病历分享给家庭成员或者其他医务工作者，64%的医生同意使用“病历分享”系统。

可以看出未来电子病历信息共享的是主要的发展趋势，可以预见，在全国范围内建立电子病历信息共享平台将不会遥远。

4电子病例档案管理的难点：如何扩大信息共享范围

综上所述，既然电子病历的信息管理的水平建设已经成为未来发展的一项趋势，那么信息共享所面临的尺度问题自然成为电子病历档案管理中的一个难点。在未来扩大信息共享范围的过程中，有如下问题需要解决：

电子病历信息共享的行政管理方面。虽然国家有指导区域医疗信息共享建设的纲领文件，但是在具体的实施和监管部门职责方面仍然不够清晰，究竟由哪个部门来推动，哪个部门来监管，如何组织医院与政府部门之间权力与义务的协商，这些都是亟待解决的行政管理方面的问题。更重要的是，未来全国化的医疗信息共享建设在行政方面如何推动，需要更多的行政方面的考量。

电子病历信息共享的内容限制方面。电子病历信息共享是医疗信息共享的一部分，而医疗信息共享在内容方面是受限制的。这种限制也体现的电子病历的信息共享之中。例如，是否有机密的传染病病历不可共享，是否有关于某医院都有医疗技术的保密限制而不能共享某些病历。除此之外，国家法律及相关政策所规定的限制内容也要注意，这些都是电子病历信息共享在内容限制方面所需要考量的问题。

电子病历信息共享的信息安全方面。在信息时代，信息安全问题是所有信息化档案所面临的共同问题，电子病历也不例外。电子病历信息共享目前只限于统一管理部门下的公立医疗机构之间进行，但是未来扩大信息共享范围之时，是否可以向一些经过审核的私立医疗机构，或者非同一部门管理的医疗机构进行信息共享？首先应该考虑的因素就是信息的安全性，是否有可能泄露患者的隐私，以及怎样保护电子病历在传输过程中不被非授权机构或个人窃取等信息安全方面的问题是电子病历信息共享面临的又一问题。

④电子病历信息共享的信息技术方面。由于各医院各自信息化建设中采用的医疗信息管理系统可能存在差异，因此在统筹规划的时候就不得不考虑信息技术的兼容性问题，如何将各个不同的系统模式同一在一个大的共享平台之上。

5解决电子病历档案管理信息共享面临问题的方法

对于上述电子病历档案信息共享所面临的问题，可以从以下几个方面解决。 （1）在电子病历信息共享的行政管理方面，由于政府相关权力部门处于主导地位，应该有政府部门如卫生部建立全国性的电子病历共享规划，再有各地方部门制定相应的更加具体的地方医疗电子病历共享方案。这样统筹规划，由小的区域一体化逐步建立起全国的电子病历档案共享体系。

（2）在电子病历信息共享的内容限制方面，各个参与建设的医疗机构应当加强合作，建立医疗档案信息分享制度。明确哪些电子病历的类型是可以共享的，哪些类型是限制共享的。这需要医疗机构之间的协商，并签订具有法律效力的合作协议。

（3）在电子病历信息共享的信息安全方面。首先应该加强参与电子病历信息共享相关医疗机构的审核，只有符合条件的医疗机构才能进入。其次应该加强电子病历档案信息安全方面的技术保障，必要时聘请专业的信息保护技术公司对数据进行加密保护，防止被窃取。

（4）在电子病历信息共享的信息技术方面。对于医院的医疗信息系统可能产生的兼容性以及模式的不同，可以从两个方面着手解决。一方面是在还没有建立自己医疗信息系统的医院在建设的过程中，推荐使用统一或相似的医疗信息管理系统；另一方面是通过技术手段建立可以兼容不同医疗信息系统的平台，以供电子病历档案的信息共享，需要提到的是集中建设电子病历共享的平台而非全面的医疗信息共享平台可以减少兼容性问题的产生。

6结语

总而言之，电子病例档案管理中的信息共享是建设信息化医院档案管理系统的重要组成部分。实现电子病例的信息共享的主要手段是建立医疗信息共享平台，而主要的难点就是如何扩大信息共享的范围。这无疑需要在各个方面都有所突破，不管是政府行政部门还是相关医疗机构，都要共同努力才能够解决这个难题。相信在各方努力下，未来电子病例档案能够实现更大范围的信息共享。

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