云南保险业服务社会医疗保障体系改革问题研究

作者简介：王立冬（1989-），男，汉，河南项城人，云南财经大学保险专业硕士研究生，研究方向为社会保险。

摘要：社会医疗保障体系改革问题是我国面临的普遍难题之一。通过“政府购买服务”模式引入保险业参与社会医疗保障体系改革是解决问题的主要方式之一。保险业参与社会医疗保障体系改革可发挥商业保险功能补充、社会治理的功能，建立和完善社会医疗保障体系。保险业参与社会医改的成功关键在于政府对商业保险服务模式的选择。本文通过对云南当前保险业参与社会医改的现状出发，从政府和公司两个层面分析面临的困难和挑战，为促进云南保险业服务社会医改提出相关的政策和建议。

关键词：保险业；政府购买服务；社会医疗保障体系改革

一、 云南保险业参与社会医改现状

（一） 城乡居民大病医疗保险经办

自2013年云南开展大病医疗保险至2014年12月，除迪庆州正在筹划方案之外，其余15州已实现大病医疗保险全面覆盖。其“政府购买服务”模式保险公司已在云南省13个州共承办了19个城乡居民大病保险项目，其中昆明、曲靖为城乡统筹大病保险项目；云南省属在昆高校大学生保险项目1个；城镇居民大病保险项目11个，玉溪、迪庆、怒江除外，农村居民大病保险项目5个丽江、文山、楚雄、临沧、昭通。

截止2014年12月云南大病医疗保险共计承保2458.64万人，占全省基本医疗保障总人数约60%。2014年累积赔款总额为6.52亿元，赔款支出为4.6亿元，提供13万人次的大病医疗保险补偿。从全年的赔付情况来看，基本达到了“收支平衡、保本微利”的基本目标。但存在昆明、丽江、昆属大学生项目的基金政策性亏损。

（二）社会医疗救助保险经办

2010年为减轻五保、低保等优抚人群的医疗负担，昭通市民政局通以“政府购买服务”委托商业保险公司承办民政救助团体补充医疗保险，利用民政医疗救助资金为城乡低保、农付低保和农村五保三类特殊困难人群购买商业保险公司团体补充医疗保险。2011年推广至昭通全市，保费仍由民政医疗救助资金缴纳。2013年大病医疗保险开展至2014年底，商业保险公司累计赔付76700人次，赔付4129万元，建立和完善多层次医疗保障体系。

昭通民政救助补充医疗保险业务经过三年多的运行，取得了较好的成效。一是体改了全民医疗保障水平。昭通市建立了“基本医疗保险+大病医疗保险+民政救助医疗补充保险+民政二次救助”四层保障的民政医疗救助体系；二是规范救助方式。实现了民政医疗救助与城镇居民医疗保险、新农合的对接，统一了救助标准；三是实行“民政医疗救助信息管理系统”网络化管理，实现了补充与基本医疗保险的“一站式”即时结算；四是提升民政医疗救助资金使用效率。截至2013年底，昭通市民政医疗救助资金累计支付4550万元给看病后自付比例较高的五保、低保等优抚人群，救助资金的实用效率得到较大提升。

二、云南保险业参与医改面临的主要困难和挑战

（一）政府层面

1.对保险公司经办服务缺乏积极性

保险公司参与社会医疗保险的经办服务是政府职能转变，政府职能转变的核心就是要“简政放权”。但云南部份州市政府仍按照传统的“独自经办”模式，对商业健康保险服务社会医改的积极性不高，这主要是由于部分州市政府对于商业保险公司的不信任所导致。政府“独自经办”模式，一方面不符合城乡居民大病保险委托商业保险公司承办模式的要求；另一方面对于公众来说政府独自承办模式缺乏透明化，特别有关医保基金的使用存在“自收自管”的问题，造成监管不透明。同时，由政府“独自经办”模式也增加自身人力成本的支出。

2.促进保险业服务医改缺乏政策支持

政策结构中的各政策之间是一种相互协调、相互配套、相互支持、相互依赖的联动关系，这种关系决定了一个公共政策问题是不能靠制定单一的相关政策来解决，必须依赖于其他配套政策的支持。当前除国务院和其他六部委联合提出的保险“新国十条”，以及云南省政府颁布《云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案》等推动大病医疗保险开展工作的文件之外，尚未颁布促进保险业服务医改的相关政策文件。商业健康保险参与政府对社会医疗保险保障体系的治理服务势必需要强有力的政策支持，从当期云南对于商业保险服务医疗改革问题的政策来看，缺乏相关配套政策支持。

3.风险共担机制建设滞后

地方政府对缺乏对商业保险收益的缺乏保护意识，将社会医疗保险的经营风险单方面转移给商业保险，影响了保险业参与医保经办服务的持续性。从2014年云南大病医疗保险经办情况来看，风险共担机制部分功能已在13个州的19个项目中体现，因政策性亏损可获得亏损补偿有楚雄、丽江、文山三个州的5个项目，基金结余返还项目有曲靖、楚雄、丽江、文山、红河、昭通五个州的8个项目，“根据当年度经营况状，调整次年保障方案”有曲靖、楚雄、丽江、文山、德宏、西双版纳、大理、昭通八个州的11个项目。截至2014年12月云南省共15个州开展了大病医疗保险，其中亏损补偿、基金结余返还、调整方案完善的风险共担机制只有楚雄一个州，尚未建立任何风险共担机制的有昆明、保山、普洱三个市，风险共担机制建设严重滞后。

（二）保险公司层面

1.功能配套服务体系不完善

商业保险服务优势体现在包括医疗网络、服务网络、客户信息系统，营销支持平台、服务水平、服务流程、服务队伍等方面。从现阶段来看，云南保险业在以下方面仍存在不足：一是服务网络布局过度集中。商业健康保险的成本效益原则决定了服务网络重点集中在大中城市，但从长远来看，广大农村商业健康险需求的增长存在巨大市场，农村人群是服务的难点和重点；二是信息系统应用不足。针对城乡居民大病保险，保险公司虽已开发了相应的包括客户信息维护、理算、数据统计等功能的字数系统，但是由于未与医保中心系统进行对接，实际运用不多，未能体现保险行业的强大的信息平台优势。

2.自身专业化程度不高

专业化程度不高主要体现在经营模式、数据基础、专业人才队伍建设三个方面。一是经营模式落后，从云南经营商业健康保险公司的经营状况来看，部分公司经营成效不理想。云南省内有31家产寿险公司均可经营短期健康险业务，12家人身险公司可经营长期健康险业务，但多数公司按照传统的财产保险和人身保险，而不是健康保险的特点和模式经营健康保险，缺乏经营健康保险的专业性，经营成效不理想。二是基础数据缺乏。一方面，缺少科学的编码系统数据，数据定义不统一，很难进行科学的归类、分析。另一方面，缺乏严格有效的数据管理制度，数据失真、流失时有发生。三是专业人才匮乏。健康保险专业技术性强，管理难度大，需要风险管理、医疗服务、条款设计、费率厘定、医疗统计分析等方面的专业人才。

3.参与医改项目产品供给不足

保险业参与医疗保险改革的主要途径是通过政府购买当前现有险种之上加以改进之后的保险产品。当前云南在售的商业健康险产品种类超过100个，但主要可划分为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴给付等几类。虽然公司在高额医疗费用保障保险，长期护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等领域推出了相关产品，但其服务对象多是有购买力的中高收入人群，尤其是缺乏针对于低收入群体和边疆少数民族地区的专属产品，有效供给不足。同时，由于此类产品的缺乏也影响了其在参与服务医疗改革的进程中对于政府经办服务承保方案的主动权。

三、促进保险业服务医改对策

（一）政府层面

1.出台和落实保险业促进医改政策

落实促进商业健康险的发展政策包括落实未来的配套政策和现有的支持政策。保险“新国十条”中明确提出了要促进商业健康险服务业发展，这为商业健康保险发展提供有力的政策支持。然而国家层面的顶层设计需要各地方政府结合自身情况加以落实，如果缺乏相关配套政策，那顶层设计也只能成为一纸空文。一方面应出台支持商业健康险参与医改相关政策，引入商业健康险参与社会医疗保险业务经办服务；另一方面是落实已有支持政策，如落实商业健康险税收优惠政策。

2.引导保险业服务医改试点

引入保险业服务医疗保障体系改革在全国来说都是起步阶段，政府应发挥试点引导作用。云南各州在社会基本医疗存在统筹级别、保障程度、经办模式之间存在差异，当前试点工作应先以社会基本医保统筹级别较高，具有商业保险公司经办服务模式下的州进行试点工作，并根据其试点效果，及时总结保险业服务医改的进程中可能产生的预期问题和困难。通过借鉴本省试点地区和国内其他省份保险业服务医改的成功经验，为进一步深化云南保险业服务社会医改奠定基础。

3.建立和完善风险共担机制

完善的风险共担机制包括亏损补偿、基金结余返还、方案调整。截至到2015年6月，云南迪庆州开展大病医疗保险的州标志着云南省已经实现大病医疗保险全省覆盖，但与此配套的风险共担机制存在滞后性。风险共担机制的目的是保障医疗保障基金的稳定，实现保险业服务医疗项目的可持续发展。因此，完善云南风险共担机制首先要推行“政府购买服务模式”在全省的覆盖，其次要在已经建立部分分散机制的州进一步完善共担机制功能，在未建立风险共担机制的州实行分步建立。风险共担机制既是对社会医疗保障基金的保障，也是对经办大病保险业务的保险公司利益的保障。

（二）公司层面

1.强化业务经办的功能优势

保险业参与社会医疗业务经办可以体现功能优势，一是硬件方面。保险公司扩大“一站式”服务医院范围，对于垫付医药费的患者，赔付款项必须直接划转到个人账户，使更多的群众享受到保险公司经办业务所带来的便利和高效；二是软件方面。继续督促公司加强对大病保险服务人员的培训工作，提升服务队伍整体服务水平；三是创新方面。引入商业健康险第三方调解机制，解决“医、患、保”之间矛盾与纠纷，创新保险公司服务形式；四是监督方面。加强对定点服务医院不合理医疗费用和“推诿”病患等不合理医疗行为的审核和监督，体现其在参与社会医疗保障体系改革中节约公共医疗资源、提升政府工作效率方面的优势。

2.提升自身专业化水平

提升专业化运平既是对大病保险经办业务进行专业化经营的基础，又是确保其他经办服务顺利进行的重要载体。一是建立专业化运营信息系统，实现数据积累、动态监控和风险预警的目标，实现承办大病保险保险公司与医保机构、医疗机构之间信息系统的互联共通，及时采集参保群众的就诊情况、诊疗明细、医疗费用等信息；二是建立专业化风险管控机制，将健康保险的风险控制延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理，从而达到降低疾病风险，节约医保基金的目的，三是建立专业化的服务队伍，医疗保险相比其他保险在风险管控、资金运营运用上需要人才掌握医疗、保险、精算等多种专业知识，保险公司的专业化队伍优势也是自身专业化水平的体现。

3.开发针对低收入群体的普惠险种

保险业服务医疗保障体系改革的途径在于利用商业健康险提供的产品和专业化服务以“扩大医疗保险保障模式、提高医疗保险工作效率、节约社会公共医疗资源、稳定社会医疗保障基金”，途径的实现在于政府的购买力和商业健康险产品的普惠性。政府的购买力强弱在于保障范围、保障成本、保障程度的高低，过高的保障成本、较少的保障范围也减弱了政府的购买力。以大病医疗保险为例，这类产品要具有社会保险低缴费水平、高保障程度的“微利性和普惠性”特点。实现保险业参与社会医改的项目扩展的路径通过政府购买面向大多数人群的普惠医疗保险产品。（作者单位：云南财经大学）

参考文献：

[1]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M]. 北京：中国经济出版社 ，2013.

[2]刘京生.中国健康保险发展研究[M]. 北京：中国社会科学出版社 ，2011.

[3]朱俊生.商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨[J].保险研究.2010（5）.