基层医疗卫生机构实施一般诊疗费存在的问题及建议

宋杨

[摘要]本文通过查阅新闻报道和文献的形式，对我国基层医疗卫生机构实施一般诊疗费情况进行分析并提出合理化建议，并对目前基层医疗卫生机构一般诊疗费的实施情况进行阐述。由于政策漏洞有可能出现骗保、不规范收入的情况，应根据情况不同和划分不同的一般诊疗费标准，按病人参保情况不同区别收费，加快支付方式改革，并制定合理的考核政策，寻找政府、基层医疗卫生机构和患者之间的平衡点。

[关键词]基层医疗卫生机构；一般诊疗费；问题；建议

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.16.111

按照国务院办公厅《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010年12月10日）的规定，“调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费”。国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（2013年2月10日）也进一步指出，“全面实施一般诊疗费。各地结合实际合理确定基层医疗卫生机构一般诊疗费标准，原则上10元左右。要严格落实一般诊疗费医保支付政策，将其纳入基本医保门诊统筹支付范围，按规定比例支付”。一般诊疗费是指医护人员为患者提供技术劳动的诊疗服务收费，在具体层面，诊疗内容一般包括：门诊、急诊及为患者提供候诊、就诊设施条件、病历档案袋、诊断书、收费清单、初诊建病历、病历手册、营养状况评估、儿童营养评估、营养咨询等。它实质上是一项医疗收费改革，是基层医疗卫生机构实行基本药物“零差率”销售后，为了保证其健康发展和运转的补偿政策，是建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的重要内容，对于体现医务人员价值、减少静脉输液有一定的积极作用。但是，这项政策在实施上存在着争议，并在实施中遇到了诸多困难。

1 实行一般诊疗费政策的目的和意义

1.1 实行一般诊疗费的目的

实行一般诊疗费政策的目的是为了发挥医保对基层医疗卫生机构的补偿作用，增加医疗机构收入而又不加重群众负担。同时，引导基层医疗卫生机构主动调整服务行为，通过提高服务数量和质量获得更多补偿，并逐步改变基层药物滥用、超范围医疗的现状，保障群众的健康。

1.2 实行一般诊疗费的意义

实行一般诊疗费的意义主要在于三个方面：首先，根据基层医疗卫生机构的功能定位，实行“一费制”，即调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费等费用）以及药事服务的成本合并为一般诊疗费。基层医疗卫生机构主要提供基本医疗和公共卫生服务，服务内容和项目相对简单，简化合并收费项目可以方便群众就医，也便于监管。其次，为了引导基层医疗卫生机构逐步转变基层门诊输液率偏高、抗生素激素滥用的现状，为群众提供适宜的药品、适宜的服务和适宜的技术，对一般诊疗费制定统一收费标准，使基层医疗卫生机构最常见的诊疗流程，挂号、就诊、拿药（或者打针、输液）均执行相同的收费标准。最后，在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例，同步调整一般诊疗费收费标准和医保支付政策。具体的收费标准和医保支付政策应参考各省各地实施基本药物制度、门诊统筹情况、服务利用率、医务人员劳务成本、医保承受能力等因素进行制定。

2 一般诊疗费的实施现状

2.1 大多数省份标准基本一致

目前已出台实施意见的大部分省份收费标准大约是每门诊人次10元，新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民基本医疗保险报销约8元，个人承担约2元。如广东省、湖北省个人承担为3元，湖南省、黑龙江省等个人承担2元，河南省、宁夏自治区个人承担1元，山东省个人承担不超过2元等。

2.2 根据不同机构来制定不同标准

有些省份根据机构的不同制定的标准也不同，比如安徽省规定乡镇卫生院、社区卫生服务中心每门诊人次10元，新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民基本医疗保险报销8元，个人承担2元；村卫生室、社区卫生服务站每门诊人次6元，新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民基本医疗保险报销5元，个人承担1元。山西省也规定乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心每门诊人次10元，新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民基本医疗保险每人次报销8元，个人负担2元；城市社区卫生服务站一般诊疗费收费标准为每人次5元，新型农村合作医疗、城镇职工、居民基本医疗保险每人次报销4元，个人负担1元；村卫生室一般诊疗费收费标准为每人次4元，新型农村合作医疗、城镇职工、居民基本医疗保险一般诊疗费每人次报销3元，个人负担1元。

2.3 根据地区需求制定优惠政策

2013年1月1日起，甘肃省发改委、省财政厅、省人社厅、省卫生厅联合下发通知，调整甘肃省基层医疗卫生机构一般诊疗费收费标准及医保支付政策。通知指出，“实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的全省所有乡镇卫生院、政府办城市社区卫生服务机构和承担基本公共卫生服务任务的村卫生室将现行挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费项目。其中，村卫生室中医一般诊疗费由现行3元调整为6元，西医一般诊疗费由现行2元调整为5元；政府办乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构中医一般诊疗费由现行5元调整为10元，西医一般诊疗费由现行4元调整为9元，连续诊疗3天为一个疗程。其中，村卫生室中医一般诊疗费全额报销，西医一般诊疗费报销4元，个人自付1元；乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构中医一般诊疗费报销9元，个人自付1元，西医一般诊疗费报销7元，个人自付2元”。城镇居民一般诊疗费个人自付后剩余部分，在不增加个人负担的前提下，按照统筹地区门诊统筹规定比例支付。尤其需要指出的是，甘肃省的这项政策对基层医疗服务人员带有一定的激励成分，“村卫生室收取的一般诊疗费全部纳入村医收入。乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构收取的一般诊疗费作为新增奖励性绩效工资的来源之一”。

3 实施一般诊疗费所存在的问题

3.1 付费方式导致收费不合理

一般诊疗费这种“打包”付费的方式，将有差别的病情、有差别的医疗服务等同化了，即无论医生为患者提供的医疗服务量是多少，也不分技术难度高低，都实行一个收费标准。例如，过去患者到乡镇卫生院就医，如果仅仅找医生开药，只需支付药品费，但在“打包”付费的一般诊疗费政策下，却需支付10元左右的一般诊疗费，甚至医生仅仅提供了有益的医疗建议，没有给患者开药、打针、注射，都收取一般诊疗费。这反映出了一般诊疗费政策给患者带来的过度消费，也没有真正反映出医务工作者的技术劳务价值，可以说这种政策在付费方式上是不合理的。

3.2 机构门诊量下降

以社区卫生服务中心为例，由于实施药品零差价销售，社区中心的收入主要依靠政府拨给的公共服务经费和检查、化验等业务收入。有很多社区没有对医护人员实施全面绩效考核，因此主要依据各区政府情况予以拨款。如果每名患者收10元左右的一般诊疗费，既可以增加社区服务机构的收入，又可以减轻政府的财政负担。但对于一些没医保的病人来说，社区卫生中心“门槛”升至10元，这会把一部分病人赶到大医院就医，在一些地方已经出现了社区卫生中心门急诊量增长缓慢的情况，一旦执行了一般诊疗费，有可能直接导致社区门诊量下降。

3.3 机构有可能出现骗保的情况

一般诊疗费取消了单独收取注射费的收费方式，这有利于约束医疗机构过度医疗的行为，减少国人过度输液的问题。但从机构的角度来看，由于一般诊疗费包括了一次性输液器等耗材成本以及医务人员的劳务和技术价值，会导致基层医疗卫生机构处于只要输液必定亏损的境地。因此，有些基层医疗卫生机构的医生为了避免经济损失，便会钻政策的漏洞，甚至可能会被不法分子用来造假，骗取医保基金。

3.4 间接造成不规范收入

全国多数地区将基层医疗卫生机构的门诊、住院人次及医疗收入纳入了考核重要指标，将考核任务完成情况与财政补助和其所属工作人员的绩效工资挂钩，这客观上就要求各基层医疗卫生机构必须通过增加服务量和服务收入来完成考核任务，有了一般诊疗费这项政策，一定程度上为重复收费、分解处方多收费等埋下了隐患。

4 讨论和建议

4.1 划分不同的一般诊疗费标准

应根据患者就诊项目的不同，将一般诊疗费区分为中医和西医、注射型与非注射型分别予以核定。同时适时调整相应的收费政策，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。山东济南采取的就是这种做法，即根据患者就诊项目的不同，将一般诊疗费区分为中医和西医、注射型与非注射型。其中，中医类、西医类注射型一般诊疗费标准为8元/人次，其中个人负担1元，基本医疗保险门诊统筹基金或新农合基金负担7元；中医类非注射型一般诊疗费标准为3元/人次，由基本医疗保险门诊统筹基金或新农合基金全部负担；西医类非注射型一般诊疗费标准为2元/人次，由基本医疗保险门诊统筹基金或新农合基金全部负担。

4.2 按病人参保情况不同区别收费

一般诊疗费政策是对已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构的医疗保障补偿措施，也是针对各医院乱收费现象采取的统一收费措施。然而，由于没有考虑到没有医保那部分患者和慢性病人，所以政策在实施过程中遇到了难题。可以将病人分为参保和未参保两类进行收费，学习江苏常州的做法，对未参保等不符合享受职工医保、居民医保、新农合统筹待遇的人员，暂不实行一般诊疗费收费政策。

4.3 加快支付方式改革

加快支付方式改革，在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费、单次门诊医疗费限额等预付费方式，合理有效控制诊疗服务数量和费用，进而提高基金的使用效率，防止通过一般诊疗费套取医保基金情况的发生。严格执行基金管理制度，规范合理使用医保基金，并加强医疗机构监管，信息化建设加以结合，提高其监管能力。

4.4 制定合理化考核制度

合理调整对基层医疗卫生机构的绩效考核和收入核定政策，防止基层医疗卫生机构为了争取绩效考核收入，出现以增加门诊人次、住院人次为主导的不良行为。要将群众满意度列为考核的重要依据，并且在人员编制和配备上加强管理，防止不规范现象的发生。