耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌的检测

张海

【摘要】  目的   研究我院耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌的感染现状和耐药情况，为临床医生合理使用抗生素提供实验依据。方法  按照《全国临床检验操作规程》进行常规细菌分离培养，应用湖南天地人生物科技有限公司提供的微生物生化药敏试剂卡片进行菌种鉴定，药敏试验采用纸片扩散（K-B）法，苯唑西林琼脂筛选法确证试验。 结果  共检测CNS206株，以溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主要菌种，耐苯唑西林株检出率56.9%。 结论  加强MRCNS的分布及耐药性的监控，对临床治疗及抗生素的合理应用意义重大。 【关键词】  耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌  耐药          凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）一般认为无致病性，因而对CNS感染的监测不够重视。近年来经过医院感染调研发现耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）造成的医院感染病例显著增多，对苯唑西林和万古霉素的最小抑菌圈（MIC）水平亦逐年增高。MRCNS已经引起人们的关注。通过探讨MRCNS所致医院感染的特点，耐药性以及医院感染的高发区和易感人群，为临床诊治提供依据，指导临床合理使用抗生素。         1  材料和方法         1.1  标本的来源：         医院感染患者各种标本，包括痰，伤口分泌物，中段尿，血液，泌尿生殖道排泄物中分离出凝固酶阴性的葡萄球菌株260株。         1.2  材料：         由湖南天地人生物科技有限公司提供的生化鉴定卡片以及由英国OXOID公司提供的苯唑西林（OXA）药敏纸片。         1.3  质控品：         质控标准参考菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923，ATCC29213。         1.4  方法：         1.4.1  所有送检标本按《全国临床检验操作规程》进行常规细菌培养，应用湖南天地人生物科技有限公司提供的微生物生化，药敏试剂卡鉴定临床标本到种。         1.4.2  OXA琼脂纸片扩散（K-B）法：操作按NCCLS规定用头孢西丁药敏纸片（含量30微克/片）做药物敏感性测定，药敏平板放置35度24小时判读结果，执行NCCLS（2001年）标准凝固酶阴性葡萄球菌抑菌环直径<=24毫米判定为耐药（R），判读时注意用透射光检查抑菌环内有无耐药菌株或薄菌膜，防止漏检。         1.4.3  苯唑西林琼脂筛选法确证试验：选常规细菌培养物中可疑菌落接种到含有1.75微克/毫升OXA并添加4%NaCl的M-H琼脂板上，接种菌液浓度为0.5麦氏比浊标准，接种量为一白金耳置于30-35度之间孵育24小时后观察有无细菌生长。任何形式的菌落生长都表示对苯唑西林耐药，在OXA琼脂平上生长的凝固酶阴性葡萄球菌则为MRCNS。         2  结果         2.1  MRCNS菌株分离及分布 见表1：         菌种共测定CNS 260株，其中MRCNS148株，阳性检出率59.6%。菌株分布以溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主。

细菌名称     株数   构成比（%）         溶血葡萄球菌  68      45.9         表皮葡萄球菌  45      30.4         人型葡萄球菌  20      13.5         模仿葡萄球菌  8        5.4         頭部葡萄球菌  5        3.4         孔氏葡萄球菌  2        1.4         2.2  MRCNS发生的部位分布 见表2：         MRCNS感染的部位最多的是泌尿生殖道，其次是呼吸道、中段尿，伤口分泌物，血液。感染的高发区是外科，其次是呼吸科、老干科、ICU、肿瘤科等。有青霉素过敏史者占相当的比例（45%）。男性患者多于女性患者（男：女=105：43）。年龄分布上来看，各个年龄阶段的患者都有。泌尿生殖道感染患者多见于中青年，占92%;呼吸道感染者以老年人为主，65岁以上者占83%。

感染的部位   构成比（%）         泌尿生殖道        59         呼吸道            21         中段尿            12         伤口分泌物        6         血液              2         2.3 MRCNS醫院感染及耐药特点：MRCNS感染常为多重感染：（1）多部位感染：如泌尿生殖道和呼吸道同时检出MRCNS，伤口和中段尿同时感染MRCNS，或者是伤口和呼吸道同时感染，成为院内感染的一大特点。多器官感染约占MRCNS感染者的33% （2） 两种以上菌感染：MRCNS往往与MRSA等其他阳性菌构成多重感染。或与产ESBLs的大肠埃希菌，绿脓假单胞。（3）多重耐药：MRCNS菌株不仅对青霉素类，同时对多种抗生素耐药。          2.4 菌等阴性菌构成混合感染，而且这些菌株多同为耐药菌株。

见表3 ：260株CNS的耐药率         药物         耐药株  耐药率（%）         青霉素      242        93.0         头孢唑啉    140        54.0         阿米卡星    77         29.6         庆大霉素    112        43.0         诺氟沙星    127        49.0         复方磺胺    181        69.5         万古霉素     0           0         美洛培南    46         17.9         从表3可见，在260株CNS中，对青霉素的耐药性最高，为93.0%， 其次是复方磺胺（69.5%），头孢唑啉（54%），所有菌株对万古霉素敏感。         3  讨论         葡萄球菌是人体最常见的细菌，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）一般认为是不致病的，但近几年对医院感染的调查研究表明，MRCNS是典型的医院感染菌如果在医院造成流行则很难控制，致死率很高，据国外资料统计，MRCNS的致死率可高达18.8%-57%。研究人员为葡萄球菌的耐药性提供了新的解释，认为有抗药性的葡萄球菌能产生一种由mecA基因编码，低亲和力多功能的蛋白质PBP2a，而取代固有的青霉素结合蛋白PBPs，或者PBPs被修饰而使细菌逃避了β内酰胺类药物对细菌细胞壁的攻击，除了人们比较重视的金黄色葡萄球菌（SA）外，凝固酶阴性葡萄球菌同时也有带PBP2a的菌株。另外还有一类耐药制可产生高水平的β内酰胺酶导致耐药。由于MRS的显著特点是异质性耐药，造成表型检测的复杂性。目前对MRCNS的检测手段大致有四种：基因检测，Etest法，K-B法和琼脂筛选法等，受多种因素影响，检测手段不一致，判断标准也不一致。而琼脂筛选法可作为“金标准”，此法简便，易行，不需特殊设备，减少病人负担，可将MRCNS的漏诊率降到最低水平，为临床诊治和医院感染监测提供可靠依据。从MRCNS感染高发区和高发人群来看，常常由于介入性诊疗，肠道外营养，长期大量使用抗生素等。不合理用药经验用药，不恰当地使用β内酰胺类药物，可能选择出MRCNS，对青霉素过敏，慢性炎症治疗过程中更易出现选药不合理或滥用问题。从患者方面由于病人年老体弱，长期劳累，血液病，接受化疗，肌体免疫力，抵抗力下降等原因，易导致医源性感染的发生，对于上述易感个体应特别注意预防和监测MRCNS机会感染，对耐药的漏诊比误诊造成的危害更大，后果更严重 。因此，临床医生应重视细菌耐药监测结果，参照药敏试验结果合理选用抗生素，以降低细菌耐药性的产生。