浅谈乡镇卫生院病历档案的管理

熊阿春

病历是医院与患者之间的一种客观真实地反映患者病情变化、治疗全过程的原始记录凭证【1】，是医疗、教学、科研不可缺少的重要档案，病历质量直接反映医院的医疗质量、医生的技术水平与规章制度的执行力。我们这样级别的乡镇卫生院，担负着近8万人口的預防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导的六位一体的工作，设有门诊部、 住院病房。科室设有中医科、内科、外科、妇产科、儿科等临床科室。现将本院近几年病历管理工作简单介绍如下：

一：具体做法

1、 组织机构：院长牵头成立专门的病历管理组织。病历管理设有一名专职质控人员，负重病历管理的日常工作。成员有院长、副院长、各临床科室负责人等。

2、 管理依据：《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》以及档案管理的相关法律、法规。

3、 加强学习培训：定期组织全院临床医生学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》，使医护人员从思想上认清病历环节质量的法律意义，从而增强法律观念，加强防范意识。同时依据《病历书写基本规范》（ 卫生部2010 版） 、《病历质量考核评价标准》，要求规范病历书写，确保病历书写的客观性、真实性、及时性、完整性。

4、完善考核制度：定期组织医护人员“三基”理论知识、医疗核心制度与相关条例、法规与规范的考核，不断提高医护人员的业务素质，提高医疗质量和病历质量，使病历内容更具科学性、合理性与合法性。

5、门诊科室由分管医疗的副院长和医疗组长不定期、随时查看门诊医生，门诊病历的书写是否规范，不正确之处当时予以纠正。

6、住院病历的管理：按照《病历书写基本规范（试行） 》要求，入院记录应在患者入院后24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8 小时内完成，日常病程记录3 天记录一次，病重病人每天记录一次。病危病人病情有变化随时记等各项时限规定。质控人员应不定期的深入病房对在院病人每份病历进行检查，发现记录不及时者，督促经管医师立即改正，按时补记。患者出院后三天内每个医师（主治）必须上交完整的病历到科室负责人处，检查书写是否规范、正确，科室负责人认为合格，必须签字。合格的病历，科室负责人三天内上交到病历管理办公室，由病历管理专职人员分类存档;不合格的病历退还给医师（主治）修改，二天内上交，重复上述程序，直到合格。

7、科室间互查组织临床科室质控员按照标准要求进行科室间病历环节质量交叉检查，每季度至少组织1 次。互查不仅可以发现科室间存在的标准不统一、要求不一致以及其他个性问题，而且有利于取长补短，营造互相学习的氛围。

二：体会

病历是医疗过程的全面记录， 是医院重要信息的集合， 更是在处理医患纠纷时具有法律效应的依据， 同时也是医院保证医疗质量的一个不可或缺的内容。 病案的法律效应和证据、档案作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的关注， 病案质量在医疗质量管理中的地位、作用也显得尤为重要，乡镇卫生院，属基层卫生保健医疗机构， 高质量的乡镇卫生服务可减少潜在的医疗事故隐患， 也是生存之本。 而实际上， 目前的乡镇卫生服务的质量管理存在着诸多问题， 需不断完善。病历质量管理是提高医疗质量的前提， 是反映医疗质量的重要载体， 是重要的法律文书。加强病历质量管理， 提高病历质量， 更是保障医疗安全的基础。几年来， 通过上述措施， 我院病历质量有了很大的提高， 甲级病案率在96%以上， 无丙级病历， 患者对我院的满意度也不断提高， 3年来门诊与住院量增加了1倍， 患者满意度调查大大上升， 无重大医疗事故发生。

总之， 主观重视、客观认真工作。结合实际、措施得力、行之有效， 就能够提高病历质量。当然我们对病历的管理还不是很完善， 需要在以后工作中不断充实、完善。

参考文献

[1] 宋晓红， 隋军. 浅谈病案依法管理[ J] . 实用全科医学， 2005，3 （ 2） ：

184-184.