无锡市医疗保险实施单病种付费方式的路径研究

王瑞 王海阳 陆林华

摘要：文章在保证基金收支平衡、均衡各方利益的基础上，探讨单病种付费方式在无锡市医疗保险实践中的实施路径。采用频数分析法，选择符合条件的病种，通过回顾性调查法收集病种的历史费用数据，运用灰色关联分析法对数据进行统计分析，从而测算出病种的补偿标准。结果显示，病种的参照数列和对比数列的关联度平均值为0.7，标准费用与实际费用相比平均减少约5%。实施单病种付费方式效果明显，为医院内部开展精细化管理提供依据，为无锡市医疗保险制定实施单病种付费政策提供理论支持。

关键词：单病种;付费方式;测算方法;路径

一、引言

为了促使医疗机构因病施治，控制医疗费用的过快增长，各个国家都在积极探索医疗保险付费方式的改革。自20世纪70年代美国推行按病种付费（DRGs）以来，因其控费效果明显，逐渐被越来越多的国家所采用，成为当今世界主流的付费方式之一。我国在DRGs方面也做了一些有益的探索，但由于缺乏一套完整的医疗服务收费定价和成本核算体系，从而限制了DRGs在我国的广泛实施和发展。在此背景下，我国部分地区开始尝试从单一病种起步，选择常见病和多发病，对其进行限价，总结出一套适合我国实情的按病种付费方式。2012年，人社部等三部委联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，明确提出积极推进总额控制下的按人头付费、病种付费等方式，为我国开展单病种付费方式提供政策支持。

无锡市医疗保险付费方式在实践过程中积累了一些经验，建立了一套以“总额控制、按月结付、超支分担、节余留成”为主的付费体系。近年来，随着社会经济的发展及人们对医疗服务需求的增加，医疗费用过快增长和基金支付负担较重的问题尤为突出。为了保证医疗保险基金可持续运行，迫切需要对现行的付费方式进行改革，尝试实施单病种付费方式便是今后的一种思路和选择。

二、单病种的筛选

单病种付费方式是对部分病种进行限价管理，科学、合理地选择这些病种是实施单病种付费的前提。在选择时应以“常见病、多发病、病情简单和费用稳定”的病种为基础，遵循因地制宜、便于操作和管理的原则。本研究在选择病种时，先通过频数分析法选出试点省市的重复病种，建立病种参照数据库。然后再根据无锡地区疾病住院人次的顺位情况，在参照数据库范围内挑选出前几个顺位病种。

以卫生部单病种目录为依据，整合单病种付费的试点省市（天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海）及江苏省的病种限价目录，通过对重复部分进行频数累计，筛选出频数较多的病种，建立病种参照数据库，共39个病种。具体包括自然分娩、子宫平滑肌瘤、痔、直肠癌、支气管肺炎、原发性肾病综合征、腰椎间盘突出症、下肢静脉曲张、细菌性肺炎、胃十二指肠溃疡、胃癌、食管癌、肾结石、乳腺癌、青光眼、前列腺增生症、脑梗塞、慢性扁桃体炎、卵巢良性肿瘤、老年性白内障、结节性甲状腺肿、结肠癌、甲状腺机能亢进、甲状腺癌、计划性剖宫产、急性心肌梗塞、急性上消化道出血、急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急性单纯性阑尾炎、股骨干骨折、股骨颈骨折、肛瘘、腹股沟疝、胆石症、急性阑尾炎、垂体腺瘤、髌骨骨折、扁桃体摘除、鼻息肉。

病种的选择应该是以医疗机构中常见病、多发病为主，同时考虑到那些占费用比重较大的病种，才能较好的显示控制费用的效果。以无锡市某三甲医院为例，根据该医院的病种住院人次数和住院费用情况，排列出病种顺位，以反映医院总费用构成情况。再对照病种参照数据库，确定其中前5个顺位病种作为单病种限价的研究对象。病种的顺位情况如下。

由病种的顺位情况统计表明，这些病种的住院人次与基金支付占比、费用变化趋势基本相同。从表1可以看出，遴选后的5个病种已覆盖了13.12%的住院人次和15.74%的住院费用，占用了该医院年度内所获得的13.32%的医保基金。因此，对这些病种进行单病种限价有着重要意义。对医疗保险机构而言，可以减少基金压力，对规范各个环节做到有的放矢;对医疗机构而言，可以促使其主动开展病种成本核算;对患者而言，可以减轻疾病经济负担。

三、病种标准费用的测算

科学、合理地测算病种费用标准是实施单病种付费方式的关键环节。如果费用标准定得过高，则达不到费用控制的目的，患者利益受损;如果定得过低，医疗机构难以接受，可能导致医疗服务质量下降、医院推诿重症病人等问题。本研究使用的灰色关联分析法测算病种的标准费用，较平均费用法更为规范，较临床路径成本测算法更易操作。

（一）测算方法及步骤

单病种标准费用的制定要客观反应疾病的历史费用情况，在成本补偿的基础上，适度盈利。一般而言，医疗费用中存在合理及不合理成分，x曲线为规范收费曲线、y曲线代表实际收费曲线，两者之间存在灰色特征（如图1）。使用灰色关联分析法分析x、y曲线及内部各因素之间相对变化情况，并衡量它们之间关联度的大小，从而找到合理的标准费用曲线s。

该测算方法的具体步骤如下。

1. 确定参考数列与比较数列

以病种前3年平均住院费用的90%作为规范收费标准，即参考数列。以病种实际发生的平均费用作为比较数列。按照统一的分类标准，将住院费用进行拆分为床位费、药品费、治疗费、手术费、检查费、护理费、材料费及其他费用8大类，用j表示费用类别。以病种的规范收费作为因变量，以该病种实际发生的费用数据作为自变量，设因变量、自变量的数据构成序列为Xij（k），i=0或1。其中，0代表参考数列，1代表比较数列，k代表疾病。

2. 对变量序列进行无量纲化

因疾病的费用数据是非时间序列数据，故对原始数据进行列归一化处理。

X′ij（k）=Xij（k）/Zi（k）

其中， Zi（k）表示某个病种的总费用。

3. 求参考数列与比较数列的灰色关联系数ξ

在标准量化后，计算参考数列X′0j（k）与比较数列X′1j（k）的绝对差值，形成绝对差数列为{Δ01（j）（k）}={|X′0j（k）-X′1j（k）|}，绝对差值中最大和最小数即最大差和最小差。关联系数的计算公式为

ζ01（j）（k）=

其中ρ为分辨系数，一般在0～1之间，本研究取0.5。

4. 求某个疾病k的关联度rk

rk=  ζ （k）

5. 计算标准费用

用加权代数和法拟合现行收费和规范收费。已知病种实际收费与规范收费之间的关联度为r，确定拟合权重W=（r，1-r）。于是某个病种的住院的标准费用为

Sk=Z1k×rk+Z0k×（1-rk）

（二）测算方法的应用

本研究选取无锡市某三甲医院为调查对象，收集该医院5个顺位病种近3年（2011～2013）的历史住院费用信息，其中各病种历年住院人次数为：支气管肺炎525、1403、1595例;脑梗塞319、495、482例;慢性胆囊炎急性发作138、285、299例;急性阑尾炎27、212、276例;老年性白内障103、201、262例。对所收集的数据进行整理，得出参考数列（见表2）和比较数列（见表3）。

对比表2和表3可以看出，各病种费用的构成要素之间存在一定的关联性。参考数列与比较数列中各要素占总费用的比重大体相似，但同病种的要素之间的变化趋势不同。用灰色关联分析法算出两数列之间各要素的关联系数，从而求得两数列的关联度，二者拟合的结果就是病种住院的标准费用。此外，参考数列与比较数列的关联度平均水平达到0.7，这使得权重偏向现行的实际收费，更有利于医疗机构对测算结果的接受且有利于单病种付费方式的顺利实施（见表4）。

四、病种标准费用的模拟实施

将上述测算出的病种标准费用模拟运用于医疗保险基金结算中，可以发现，标准费用与实际费用相比平均减少约5%，仅2013年一年，该三甲医院的5个病种的医疗总费用共减少2114752.59元，医疗保险基金支付节约910375.62元，具体见表5。

五、建议

（一）先行试点，逐步推广

从上述结果分析来看，对这5个病种限价的模拟实施，可以达到有效控制医疗费用和节约医疗保险基金的双重作用。此外，通过对病种医疗费用构成的分析还可以为医院完善内部管理和控制费用影响因素提供参考。因此，在无锡市实施单病种付费方式有着重要意义。尝试初期，在科学选择病种的前提下，循序渐进扩大病种范围，扩大患者的受益面;在病种标准测算上，由简入繁，在均衡各方利益的基础之上逐步形成医、保、患三方共赢的局面。

（二）建立相关配套的机制

单病种付费方式应与完善的双向转诊制度相衔接，避免医院分解住院的行为。同时，要建立与单病种相符合的补偿机制和激励机制，调动医务工作人员的积极性。单病种付费对医疗费用的制约不能以降低医疗质量为前提，也不能限制新技术、新药品的推广应用，要在完善的转诊机制和补偿机制下，倒逼医院在保证医疗服务质量的前提下缩短住院天数。对于少部分线外病例，需设立单病种付费退出机制和与之相配套的付费机制，保障患者的有效利益。此外，在实践过程中，还需逐步探索规范化的诊疗路径，实现从单一病种到较复杂病种的全方位医疗费用控制目标，只有这样才能确保医院“单病种付费”健康持续发展。

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*基金项目：国家社会科学基金项目（13BGL139）。

（作者单位：王瑞，江苏大学管理学院;王海阳、陆林华，江苏省无锡市社会保险基金管理中心）