无症状性脑梗死研究进展

于秀艳　郭庆乐

[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0522-01

无症状性脑梗死（Silent cerebral infarcts，SCI）是指既往无脑卒中史，而影像学检查或尸检时发现脑内存在梗死灶；或雖有脑卒中，但影像学检查新发现的缺血灶和既存脑梗死的症状与体征无解剖对应关系。1965年，Fisher首次描述了存在SCI；1990年，美国国立神经疾病和卒中研究所将SCI列为脑梗死的一个类型，也将其作为脑梗死的危险因素之一；1995年，我国修订的脑血管疾病分类新增了无症状性脑梗死。近年来，随着国内外健康查体的流行以及CT、MR/等影像技术的不断进步，发现SCI广泛存在，且其临床意义不容忽视。本文就SCI的研究现状与进展情况综述如下：

一、SCI的患病率

SCI患病情况，不同文献所报道的各地区有所不同，因SCI缺乏明显的症状及体征，临床诊断率较低，诊断只能依赖影像学检查，临床诊断率大概占缺血性脑卒中的10-30%，其中CT检出率为10-38%，MRI检查率为47%，尸检阳性率为77%。目前，有关SCI的大规模研究主要集中在发达国家老年人群，在欧美国家，患病率为10%-38%。芬兰的Putaala等报道在1008例首次缺血性卒中患者中，13%有SCI。有人研究了395例首次缺血性卒中患者中，SCI的患病率为33.4%。我国胡洪涛等报道在各类不同疾病患者中，患病率为0%-50%不等。

二、SCI的临床表现

SCI多无明显临床症状，主要是因为病灶多相对较小，或未影响到神经传导

通路，而位于脑叶静区，故不产生临床症状或仅有很轻微的神经功能缺损，如头痛、头昏、注意力不集中、健忘、反应迟钝、抑郁、焦虑、性格改变、认知功能减退等。

三、SCI的发病机制及相关危险因素

SCI分为腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死及分水岭梗死。

腔隙性脑梗死在SCI中占首位，约82.9%，其梗死部位以基底节区多见（56.17%），其次是放射冠区（5.4%）。高血压、糖尿病、高血粘度，高龄、高脂血症被认为该型的重要危险因素。关于高血压对脑血管的影响说法不一，有学者认为，高血压可引起小动脉硬化，小动脉硬化早期，其中层平滑肌细胞增生，而后中层及内膜出现胶原纤维增生及玻璃样变，使管腔变窄，甚至闭塞。这种病变以直径<10um的动脉为主。长期高血压使得血管内压力增高，加上血液流变学的改变，导致动脉硬化，引发血管性疾病。有学者认为，脑深部小动脉和穿通支动脉中膜平滑肌细胞少，缺乏外弹力层，外膜组织疏松，当血压未得到控制时，高血压对中膜平滑肌的压力负荷可引起中膜损伤、血管坏死及动脉闭塞，引起腔隙性脑梗死。

非腔隙性SCI多累及大脑皮层，通常病灶较大。病变多半是慢性心房纤颤或其它心律失常引起的心源性栓子，以及颈动脉表面聚集血小板或胆固醇结晶脱落形成的微栓子所致。该病多累及右侧大脑半球的额顶叶，该区病变常引痛觉缺失等症状，容易被忽视，故缺乏主诉，被认为是无症状。

分水岭区SCI，约占7%，该部位梗死往往提示栓塞或血流动力学危象，若为后者临床可能有低血压现象，常伴有晕厥或颈动脉狭窄。有人观察到，SCI伴有颈动脉狭窄的患者均表现为皮质下分水岭梗死，SCI不伴有颈动脉高度狭窄的患者有74%表现为其它部位的分水岭梗死，26%为基底核梗死。

糖尿病微血管病变、冠心病心衰、房颤、TIA、血粘度增高、颈动脉狭窄、吸烟、饮酒均可促成血栓形成、血管闭塞。此外，除常见的危险因素之外，有学者做了基因方面的研究，认为脂蛋白a基因多态性与年轻患者脑梗死的发病关系密切。国外有研究已证实脂蛋白酯酶为一个重要的候选基因，先天性蛋白e的基因缺陷与SCI的形成有一定关系。

四、SCI的预后及研究进展

目前SCI的诊断主要依据CT或MR等影像学方法证实。大量研究表明SCI可发展为症状性脑梗死、认知功能障碍、抑郁状态及假性延髓麻痹等。SCI与症状性脑梗死有相同的危险因素及病理基础，SCI多为大脑中、后动脉深穿支或髓质动脉闭塞所致，且易发展为症状性脑梗死。PROFESS研究表明，与不合并SCI的卒中患者相比，合并SCI的患者存在较高的卒中复发、高死亡率的风险。一项队列研究中，每年SCl人群卒中或TIA的发病率为2，23%，而非SCl人群或TIA的发病率为0.22%，经过年龄、性别、传统血管危险因素的校准后，SCl是卒中和TIA的独立危险因素。Putaala等发现，在首次缺血性卒中的年轻患者中，利用回归分析，经年龄、性别、危险因素、卒中病因校准后，结果显示多个SCI灶独立地增加了缺血性卒中复发的风险。目前，又有很多研究表明SCI对认知功能有不利影响。刘琨研究表明SCI组记忆成绩及智商均明显低于正常对照组。在曼哈顿北部的一项研究中，分析SCI是否与记忆力存在相关性，结果表明SCI独立影响非痴呆老年人群的记忆功能。Lim等认为抑郁状态或者严重抑郁既是SCI的危险因素也是SCI所致后果之一。Perez等提出存在SCI的老年人群抑郁疾病的风险高达3倍，SCI会导致迅速、持久的抑郁状态。

综上所述，尽管SCI不引起明确的神经系统症状，但是可演变为症状性脑梗死或发展成为血管性痴呆，引起或加剧认知和智力障碍及精神抑郁状态等。故为了使卒中复发和认知功能障碍的发生和进展最小化，早期发现、积极治疗SCI具有重要意义。