贝那普利对脓毒症急性肾功能不全的临床疗效观察

杨华蓉 刘生刚

【摘要】

目的：评估贝那普利治疗脓毒症急性肾功能不全的疗效与安全性。方法：将62例脓毒症合并急性肾功能不全的患者采用随机数字表法分为治疗组28例，对照组34例，治疗组在标准治疗的基础上加用贝那普利20mg/天，观察第1、3、7天患者血肌酐、血清胱抑素C和APACHEⅡ评分的影响。结果：观察7天后，治疗组血肌酐值168.1±24.5μmol/L，对照组182.7±30.6μmol/L，两组比较差异有统计学意义（p<0.05）;治疗组血清胱抑素C水平1.65±0.45mg/L，对组组1.80±0.30mg/L，两组比较差异有统计学意义（p<0.05）。第7天两组APACHEⅡ评分方面，对照组22.1±5.9分，治疗组18.9±6.8分，治疗组较对照组低，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：研究结果显示贝那普利治疗脓毒症急性肾功能不全可以改善肾功能指标，可能改善临床预后。

【关键词】 贝那普利;脓毒症;肾功能不全

【abstract】

effect of benazepril for acute kidney injury in patients with sepsis

Objective： To evaluate the efficacy and safety of benazepril in acute kidney injury in patients with sepsis.Methods： 62 patients with sepsis and acute renal insufficiency were randomly divided into the treatment group of 28 cases， 34 cases in the control group， based in the treatment group were treated with benazepril 20mg/ day， observed the effect of 1， 3， 7 days of serum creatinine， serum cystatin C and APACHE II score.Results： after 7 days，in treatment group， blood creatinine values were 168.1 + 24.5 mol/L， the control group were 182.7 + 30.6 mol/L， there was significant difference between two groups （P < 0.05）; serum levels of cystatin C were 1.65 + 0.45mg/L in treatment group， 1.80 + 0.30mg/L for control group， there was significant difference between two groups （P < 0.05）. For APACHE II score， the control group were 22.1 + 5.9， 18.9 + 6.8 in treatment group， the treatment group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion： the results showed that the benazepril treatment of sepsis with acute renal insufficiency can improve the indexes of renal function， may improve clinical prognosis.

[key words] benazepril， sepsis， acute kidney injury

前言

脓毒血症是常见的危急重症之一，是指感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶^[1]。全身炎症反应的严重阶段会发生全身多器官功能障碍，其中肾脏是最早受损害多器官之一。有研究显示约三分之二的的患者会发生急性肾功能损害。合并肾功能损害者预后差，其病死率升高^[2]。血管紧张转换酶抑制剂对慢性肾功能、糖尿病肾病、高血压肾病能延缓腎功能减退，其作用已经得到广泛认同^[3，4]。但在危急重症中的应用目前报道较少，故本研究探讨贝那普利在脓毒症引起的急性肾功能衰竭的应用，观察对肾功能的影响。

1材料与方法

1.1病例来源

选择2012-2014年在我院危急重症科的脓毒症患者62例，其纳入标准：①年龄20-60岁;②符合脓毒症的诊断参考2012年《拯救脓毒症患者行动：严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》^[5];排除标准：原有有慢性肾功能障碍需透析者或血钾大于6.5 mmol/L不能纠正者;②双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾 脏而肾动脉狭窄的患者;③血压≥180/mmHg或≤90/60mmHg药物不纠正者;④严重免疫功能低下患者或近期进行化疗或使用免疫抑制剂患者;⑤使用造影剂或肾毒性药物引起肾损伤患者;⑥贝那普利过敏患者。所有患者得到知情同意后确立为研究对象。

1.2分组方式

纳入患者采用随机数字表随机分为两组，治疗组28例，其中男性16例，女性12例，有高血压病史者2例，糖尿病者3例;对照组34例，其中男性19例，女性15例，有高血压病史3例，糖尿病者5例，两组基线资料血肌酐、血清胱抑素C、APACHEⅡ评分方面差异无统计学意义（p>0.05）。

1.3治疗方法

两组患者按照《拯救脓毒症患者行动：严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》进行综合治疗，治疗组在标准治疗的基础上加用贝那普利20mg/天，不能口服者经胃管注入，7天为一个疗程。对照组只采用标准治疗。

1.4观察与随访

观察指标为血清肌酐、血清胱抑素C、尿量和APACHEⅡ评分。分别于治疗前、治疗后1、3、7天测量。使用OlympusAU5400全自动生化生化仪，肌酐使用beckman公司生产的苦味酸试剂盒，血清胱抑素使用olympus公司生产的半胱氨酸蛋白酶抑制剂C透视比浊检测试剂盒。记录患者24小时尿量，采用ml/h。详细记录患者病情变化，病根据相关检查每天对患者的病情进行急性生理功能评估和慢性健康状况评估评分系统2评分。

1.5统计方法

组间比较计量资料采用t检验，分类资料采用卡方检查，检验水准α=0.05，p<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析均采用SPSS16.0版本进行数据分析。

2.结果

2.1治疗后两组血清肌酐水平比较

治疗第一天后比较两组血清肌酐值差异无统计学意义（p>0.05），治疗第三天后比较两组血清肌酐值差异无统计学意义（p>0.05），治疗第七天后比较两组血清肌酐值差异有统计学意义（p<0.05），治疗组血清肌酐值较对照组低（见表-1）。

表-1 兩组患者血清肌酐值水平比较

组别

治疗前（umol/L）

第一天（μmol/L）

第三天（μmol/L）

第七天（μmol/L）

治疗组（n=28）

198.2±34.2

191.2±42.1

188.3±39.4

168.1±24.5

对照组（n=34）

189.5±21.3

190.2±39.8

187.2±34.5

182.7±30.6

p值

0.75

0.83

0.31

0.042

2.2治疗前后两组血清胱抑素C浓度比较

治疗第一天后比较两组血清胱抑素C值差异无统计学意义（p>0.05），治疗第三天后比较两组血清胱抑素C值差异无统计学意义（p>0.05），治疗第七天后比较两组血清胱抑素C值差异有统计学意义（p<0.05），治疗组血清胱抑素C值较对照组低（见表-2）。

表-2 两组患者血清胱抑素C水平比较

组别

治疗前（mg/L）

第一天（mg/L）

第三天（mg/L）

第七天（mg/L）

治疗组（n=28）

2.06±0.54

1.91±0.42

1.78±0.39

1.65±0.45

对照组（n=34）

1.98±0.21

2.12±0.38

1.81±0.34

1.80±0.30

p值

0.52

0.31

0.09

0.03

2.3急性生理功能和慢性病健康状况评分（APACHEⅡ）比较

第七天两组APACHEⅡ评分方面，对照组22.1±5.9分，治疗组18.9±6.8分，治疗组较对照组低，差异有统计学意义（p=0.041）。第一天和第三天两组比较差异无统计学意义（p>0.05）。

3讨论

脓毒症是临床较常见的急重症之一，约占急重症住院的10%^[6]。脓毒症也是临床研究的重点、热点问题。进年来虽然在合适的抗感染药物、维持血流动力学、机械通气和改善组织输氧治疗等措施下，其病死率有所下降。但急性肾功能衰竭仍是影响预后的重要因素，保护肾功能、减少肾损害对于降低其病死率非常重要。从病理生理的角度分析，脓毒症发生时，器官灌注不足，组织缺氧，激活神经体液因子，其中RASS系统起着重要作用。RASS系统过度激活，产生过多的血管紧张素Ⅱ，导致血管进一步收缩，加速肾功能恶化。此外还有炎症介质的产生，增加微血管通透性及微血栓形成，损害肾脏微血管系统，从而进一步加重肾功能损害。贝那普利的药代动力学很少受年龄和轻、中度肾功能不全及肾病综合症的影响，即使是晚期的肾脏病，贝那普利和贝那普利拉仍可从血浆中消除，此时药代动力学性质与重度肾功能衰竭相似。非肾清除可代偿肾清除的不足。故在肾功能不全的患者中使用贝那普利，特别是肌酐>265.2μmol/L的患者不仅不影响肾功能，还能明显改善肾功能[7，8]。

本研究在根据脓毒症治疗指南的基础上，对发生肾功能不全的患者加用贝那普利，结果显示治疗7天后，在降低肌酐、血清胱抑素C方面由于对照组，但在治疗的早期与对照组比较差异无统计学意义。临床指标方面，治疗7天后急性生理功能和慢性病健康状况评分也较对照组改善明显，研究结果显示贝那普利治疗脓毒症急性肾功能不全可以改善肾功能指标，可能改善临床预后。为了尽早发现肾损伤，探讨贝那普利对轻微肾损伤是否有保护作用，我们选择了血清胱抑素C，即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白c，机体内几乎所有有核细胞均可产生， 且产生速率恒定，可自由透过肾小球滤过膜，绝大部分被肾小管重吸收降解，不容易受到年龄、性别、药物、饮食等因素的干扰。血循环中胱抑素C的浓度主要由肾小球率过滤决定，其灵敏度、特异性较高，而且检测方便，明显优于血清尿素氮、肌酐。结果显示第7天干预组血清胱抑素C值较常规组低，这也表明ACEI贝那普利也能减少轻微肾损伤的发生，能较好地保护肾功能。临床其他研究也发现血管紧张素转换酶抑制剂治疗多器官功能不全时，能降低近期和远期病死率。安全性方面，过去认为血肌酐大于265.2μmol/L认为是使用ACEI类药物的禁忌症，但有研究认为ACEI类药物的肾脏保护作用与基础肾功能无关，不增加主要不良事件发生率^[8]。本研究对脓毒症患者使用贝那普利后，血清肌酐和血清胱抑素C减少，同时反映病情严重程度的APACHE II评分也降低，表明贝那普利对脓毒症患者肾功能有一定的保护作用并能改善整体病情，也说明贝那普利对脓毒症患者保护肾功能与基础肾功能无关。

本研究随访时间较短，未观察临床终点指标，如死亡率，贝那普利长期疗效还有待进一步证实。近来有研究提示脓毒症患者出院后会遗留生理功能、神经认知功能障碍。本研究未能观察到这些方面的数据。此外本研究样本量较小，可能受到选择性偏倚影响，虽然采用了数字表随机方法，但临床指标评估方面未采用盲法，其APACHEII评分可能受到测量偏倚的影响。综上所诉，贝拉普利治疗脓毒症所致急性肾功能不全，可能改善短期肾功能指标，可能改善临床预后，但还需要大样本临床研究进一步证实。

参考文献

[1]姚咏明，盛志勇，林洪远，柴家科. 脓毒症定义及诊断的新认识[J]. 中国危重病急救医学，2004，06：321-324.

[2]何强，陈江华. 脓毒症的急性肾损伤[J]. 中华肾脏病杂志，2006，11：655-657.

[3]吉强. 血管紧张素转化酶抑制药治疗心血管病对肾脏的影响[J]. 新医学，2008，11：748-749.

[4]张道友，赵振东. 血管紧张素转化酶抑制剂治疗慢性肾脏疾病[J]. 皖南医学院学报，1991，04：278-281.

[5]任珊，赵鹤龄. 拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南要点[J]. 河北医药，2013，08：1233-1236.

[6]马朋林. 认识与挑战：脓毒症流行病学变化的启示[J]. 解放军医学杂志，2012，11：1015-1018.

[7]彭文，徐琴君. 贝那普利在肾性氮质血症病人中的应用[J]. 中国新药与临床杂志，2000，04：300-302.

[8]王忠生. 贝那普利延缓慢性肾功能衰竭临床观察[J]. 蚌埠医学院学报，2002，03：222-224.