我国城镇居民医疗保险基金运行的风险及对策オ

戚克维��

[摘要]自我国2007年开展城镇居民医疗保险试点以来，很大程度上缓解了城镇困难群体在医疗费用方面的困境，但同时也暴露出很多问题。本文通过对以上问题的分析探索，对于完善我国城镇居民医疗保险制度提出了一些建议及对策。

[关键词]城镇居民；医疗保险；风险；监督

[DOI]1013939/jcnkizgsc201521..129

自2007年国务院通过了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，各级试点政府在党中央国务院的坚强领导下，不断推进试点地区的保障水平进一步深化，主要解决了城镇失业人员、特别是少年儿童、各级在校学生、老年人、残疾人等特殊群体的就医看病问题。2012年由国务院医改办起草的《深化医疗卫生体制改革三年总结报告》指出，截止到2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数已经超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达95%以上。城镇居民医疗保险补助标准从2008年的人均每年80元提高到2015年的人均每年380元。

1现在阶段我国城镇居民医疗保险制度遇到的困难和问题

1..1弱势群体参保意识弱，逆向选择风险大

我国城镇居民医疗保险的覆盖范围较广，包括老年人、儿童、在校学生、非从业城市居民等，主要涵盖了绝大部分低收入、无固定收入的人群。由于这种保险制度设计所服务对象特殊性的初衷，使得城镇居民医疗保险制度不会采取强制性保险的方式收费，而依据完全自愿的投保原则，这必然导致老年人对参保态度更为积极，而中青年、身体较好的中青年失业人员或农民工往往不愿意参保，另外，各层次的在校学生由于学校一般采取统一组织的办法，有绝对的参保优势，最终出现了参保人员结构性差异大，基金统筹难度大的特点。

1.2缴费率制定水平略高，低收入家庭无力参保

受较高失业率和人口流动的影响，我国城镇居民基本医疗保险的缴费标准不宜过高，因为城镇居民基本医疗保险的对象绝大多数就是工作不够稳定的群体，他们由于自身的原因参与社会事务并获取经济收入的能力较弱，许多人恰恰是依靠城镇居民最低生活保障制度的人群，虽然他们患病率可能比常人高，但是因为没有基本的经济能力，就无法参与到这个初衷恰恰是为他们设计并制定的医保体系当中。

1.3城镇居民医疗保障基金抗风险能力和监管能力弱

我国城镇居民基本医疗保险参保对象仍不够全面，特别是贫困人群，一定程度上弱化了城镇居民基本医保制度最需要服务的部分，当这一部分人员都参与到保险制度内的时候，被弱化的需求就会被凸显出来，给本来就有所负担的制度带来运行上的压力。加之我国现阶段资金统筹层次不高，仅仅在大部分省会级城市实现了市级统筹，在欠发达地区还是以县级统筹为主，抗风险能力弱，补偿比例跟不上政策预期，就会导致恶性循环：城镇居民参保率低带来保险基金筹集不足，然而为了增加保险制度的抗风险能力和整个制度的正常运行，主管机构只能增加参保费用，或降低补偿费率，这样更会打击城镇居民的参保热情。

2完善我国城镇居民医疗保险的建议

2.1加强流行病防控，扩大保险覆盖面积

依据概率论与数理统计中得相专业数学知识，可以看出，承保个体的风险发生的相对独立性会对整个保险制度的风险控制有较大影响。比如，在流行性疾病多发的时候，传染疾病会使得一个地区较多人群同时患上流行性疾病，造成连锁反应而带来实际的赔款金额大大多于预期的赔款金额。再根据大数法则提供的科学理论依据表明，参保人员数量越多越全面，实际赔款金额与预期支付赔款金额就越接近。基于以上原理，为了增强城镇居民基本医疗保险基金的抗风险能力，各级卫生主管单位应首先处理好流行疾病突发的风险控制，降低传染病可能带来的大面积连锁反应，增强承保个体发病的相对独立性，同时加大宣传力度，不仅要加强城镇居民对城镇居民基本医疗保险制度的理解和认识，更要加强各级政府本身对城镇居民基本医疗保险包含人群的概念清晰，进一步扩大城镇居民医疗保险对象的范围。

2.2逐步取消人账户制度，提高统筹层次和流动性

由于我国城镇居民基本医疗保险对象的特殊性，如学生考大学、考研究生和长期城镇失业人员外

出务工所带来的较大流动性，给各级政府对参保个人流动时候的统筹能力带来了很大考验。到2015年年初，仅有海南、重庆、天津等几个省和直辖市实现了省一级统筹，大部分地区在县级、市级统筹规划层面上仍停留在探索阶段，这些地区的人口流动性带所来的风险抵御能力较弱，还很多地方并没有完全消除个人账户，参保者就可以在药店和医院进行本应排除在城镇居民基本医疗保险制度以外的消费，这极大地违背了城镇居民基本医疗保险制度设计的初衷和原则，所以各级政主管单位应尽早消除个人账户直接消费的漏洞。当不同统筹地区间发生人员流动时，直接将流动人员的账户资金统筹到所在地，再根据所在地的城镇居民基本医疗保险水平多退少补，为提高统筹层次和抗人员流动风险加强保障。

2.3加强基金监察，降低基金运行风险

我国社会医疗保险基金的监管主要由内部监督完成，这给我国社会保障基金的透明监管留下了隐患。在内部基金监督方面，各级政府主管部门应在充分利用医疗保险经办机构内部各部门之间、上下级之间相互协调和制约关系的基础上，根据阳光医疗保险基金财政制度的规定，明确稽核部门的职责，采取上对下、交叉检查等形式，由独立部门检查社会医疗保险基金收支的凭证是否可靠，各项费用结算办法是否科学。同时应大力加强社会监督，由于社会监督的各成员所处位置不同，切身利益不同，所实行的监督往往更有效，探索成立医疗保险基金监督管理委员会并建立和完善社会医疗保险基金信息公布制度，将基金的基本运行资料数据，通过合法程序，定期由新闻媒体向社会公布。

3小结

党的“十八大”对社会保障工作寄予了空前的高度重视，首次提出，今后的社会保障体系建设以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系，这为我们社会保障体系全局发展指明了方向。其中“健全社会保障经办管理体系”更加表明了党中央国务院对社会保障管理工作中存在问题的重视。通过多年实践，我国城镇居民基本医疗保险制度已经取得了巨大成功，通过进一步改革并完善制度，可以降低基金运行风险，在2020年全面建成小康社会的宏伟目标中发挥更大作用。

参考文献：

[1]欧阳丽对完善我国城镇医疗保险制度的思考[J].湖南医科大学学报：社会科学版，2006（2）：53-55

[2]国务院国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见[EB/OL].（2007-07-24）http：//wwwgovcn/zwgk/2007-07/24/content_695118htm

[3]李玉江，李琳琳城镇居民医疗保险需从细节上完善[J].中国劳动保障，2009（8）

[作者简介]戚克维（1989—），男，辽宁大连人，硕士。研究方向：社会保障基金精算。