膝骨关节炎从痹论治的病因与证候探讨

余庆阳　黄巍

【摘 要】 针对膝骨关节炎从痹论治的观点，通过分析膝骨关节炎的常见临床表现，应用中医辨证规律，对其病因病机和临床证候提出不同的看法。认为膝骨关节炎的中医病因病机是先天禀赋不足，或劳作虚损，或脏腑、气血功能失调及外邪侵入、外伤久积所致。将膝骨关节炎分为肝肾亏虚、筋脉痹阻证，肝肾两虚、湿注骨节证，肝肾亏虚、痰瘀互阻证，肝肾亏损、气血两虚证4个中医证型。提出以滋补肝肾为主，配合祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等治法。

【关键词】 骨关节炎，膝；膝痹；中医辨证；从痹论治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.013

从20世纪60年代大力推广中西医结合以来，西医辨病、中医辨证已成为中西医结合的一种主要模式。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）被认定为风、寒、湿侵袭所引起的痹证，后来病因又增加了湿热和痰瘀。纵观国内文献，大多数按风寒湿痹、湿热痹、痰瘀互阻和肝肾亏虚4种证型进行辨证和治疗。2010年，国家中医药管理局颁布的中医临床路径中称KOA为膝痹病，分型方法基本相近。

这种辨证思维方式虽然容易理解，但在临床应用中疗效较差，多数需加上西医疗法，甚至等待关节手术。笔者认为，KOA从痹论治要全面理解中医痹证，准确分析病因病机，才能够有符合临床实际的辨证论治结果。因此，本文就以上问题进行讨论。

1 骨关节炎痹证的含义

骨关节炎主要症状是疼痛和功能障碍，从痹证论治，已是临床共识。骨关节炎痹证的定义，多数文献归纳总结认为，凡是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症均属“痹证”范畴[1-2]，而且都指明此论点来源于《素问·痹论》。

关于“痹”的论述，《黄帝内经》有4个方面：①泛指邪气闭阻肢体、经络、脏腑所引起的多种疾病；②指风、寒、湿邪侵袭肢体、经络而致肢节疼痛、麻木、屈伸不利的病症；③指闭阻、不散；

④指麻木的感觉[3]。

由于“痹”有闭阻不通之义，所以不论何因，只要出现经络闭阻，营卫涩滞，脏腑气血运行不畅而发生的病证均可称之“痹证”。《中藏经》认为：“痹者，闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《症因脉治》也有“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹”的观点。

现在把KOA称为膝痹病，所以，对于膝痹病的病因，也要突破“三气杂至”的局限认识，要更全面、客观地研究膝痹病的病因病机。由于中医学无KOA一病，要分析病因病机，同样可应用中医传统方法，以症测因，进行临床分析。

2 KOA临床表现的中医辨证

根据中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》所描述的KOA临床表现，其主要表现为疼痛和活动功能障碍，以及关节活动协调性改变引起的一些症状，这些表现分属于筋痹、骨痹、肾痹和痿证。

2.1 常见症状、体征的中医辨证

2.1.1 疼痛 膝关节周围疼痛是最常见症状。疼痛可有各种不同的表现，不同的病机，且多为筋痹虚实之痛，也有肾痹之痛。

2.1.1.1 隐痛 进入中年之后，膝关节日常活动不感觉痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感，这些表现多是骨关节炎的早期症状。晚期的骨关节炎关节功能障碍时也有隐痛，是一种骨内深在的酸痛感。对于早期的隐痛，中医观点为肝气衰，肝不主筋之故，如《素问·上古天真论》所言：“七八肝气衰，筋不能动。”此外，先天下肢力线异常和膝骨关节结构不良，也可引起膝关节四周肌群紧张、肌无力。这种现象部分患者能感觉到，更多人并无任何异常感觉。通过肌肉功能测定，发现肌软弱者，肝主筋功能减弱，可作为筋痹的辨证依据。晚期的隐痛正如《素问·长刺节论》所说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛。”这是骨痹的一个特点。

2.1.1.2 轻度疼痛 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累或远行后疼痛。

2.1.1.3 中度疼痛 步行时疼痛，短时间休息后减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或已干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活上也不受影响。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。膝关节出现明显的疼痛，是肝不主筋进一步加重，引起气血亏虚，血行瘀滞，不通则痛。气虚无力鼓动血行，血不养筋、不荣而痛引起轻微作痛，时痛时止，悠悠不断。此时正气不足，如有外邪入侵，三气杂至，则可引起各种痹证疼痛。如湿邪阻络为酸痛、胀痛和麻痛；寒邪客于脉外则绌急，引起抽痛、牵扯痛和冷痛；湿热之邪阻络则为热痛。

2.1.1.4 重度疼痛 负重和做各种动作时强烈疼痛。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛。或有自发痛、剧烈疼痛，无论休息还是做何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服用止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。这种静息痛、夜痛往往呈现刺痛、跳痛，是气血运行不通，出现瘀血停聚而产生的剧烈疼痛。

2.1.2 肌肉萎缩 股四头肌因疼痛而废用出现萎缩。《素问·痿论》说：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉。”肝脾功能减退，出现肌肉萎缩，肌力减弱，也正如《医学原理·痿证门》认为：“痿者，痿弱无力，不能收持之谓也。”因此股四头肌萎缩是痿证的表现，是虚证。

2.1.3 关节压痛 关节间隙、髌骨边缘及韧带附着处压痛。中医辨证为痰、瘀、六淫之邪痹阻经络，气血运行阻塞，形成按压疼痛的结络点，为筋痹之症，多为实证。

2.1.4 关节运动受限 主要表现在膝关节屈伸活动范围受限，多因疼痛导致关节囊挛缩和保护性肌痉挛所致。《素问·痹论》认为痹“发生在筋则屈曲不能伸；……凡痹之类，逢寒则虫”。《素问·长刺节论》则说“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。

所以膝关节筋痹者，筋脉拘挛，关节疼痛，不能行动，关节常出现屈曲不能伸直；或伸直而不能屈曲，遇寒则筋脉拘急加重。证属寒邪侵袭，为筋痹之实证。也可因肝经有热，筋膜失润，引起筋急而挛，同属实证。

2.1.5 滑膜肿胀 主要表现为膝关节积液，关节滑膜肥厚，呈现肿胀。关节肿胀为湿邪所犯，滑膜湿滞而成积液；或为脾失健运，痰湿内阻，关节积液。关节积液伴红肿热痛，则为湿积化热，均为筋痹之症。

2.1.6 摩擦音 膝关节伸屈活动时关节内出现摩擦感。此为肝肾亏虚，关节内津液干涩，不能荣养关节，造成关节软骨退化、碎裂，出现关节摩擦感，为肾痹。

2.1.7 关节畸形 膝关节畸形多见于骨关节炎晚期患者，以膝内翻畸形最为常见，部分外旋甚者伴有小腿内旋；但纤维性或骨性强直极少见。畸形使膝关节负荷更加不均，越发加重畸形，畸形又加重了关节屈曲障碍。

另一个常见畸形是髌骨力线不正，髌股关节对合不良。部分人是因为先天髌骨或股骨髁关节面发育异常所致，更为常见的原因是股内侧肌萎缩，使髌骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移、外旋[4]。由于骨质增生而髌骨显得增大，髌内外不能移动，屈伸活动度明显减少，膝关节呈半屈位，伸屈功能障碍。

由于存在以上畸形，患者不能久行、久站，行走呈“O”或“X”步态，而且步态不稳兼跛行，并感肢软无力。正如《素问·脉要精微论》所说：

“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”“膝者，筋之府也，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”说明膝关节畸形是肾痹和筋痹的表现。

2.2 隐性症状与体征的中医辨证 较多的隐性表现需依靠骨科特殊检查和仪器检查才能发现，这些对于中医辨证非常有帮助，应该列入常规检查项目。

先天性的下肢力线异常和膝骨结构不良造成的膝内外翻、髌股关节对合不良等是一种先天禀赋不足、肾气不足，如后天不加节制地使用，就很容易发展为骨痹。

MRI检测到的膝关节软骨成分改变或结构性改变，由于几乎无疼痛阶段，符合中医劳伤和“久立伤骨”（《素问·宣明五气篇》）机制，X线所见关节间隙变小，软骨下骨硬化，也是类似情况。以上影像检查结果可归属中医学“骨痹”范畴。

膝关节周围肌群通过功能性肌力检查，可发现关节源性肌抑制与关节源性肌肉软弱[5]，其实质就是较轻微的“肝气衰，筋不能动”（《素问·上古天真论》）。常有患者诉说膝乏力、容易疲劳，一般检查未发现异常，所以筋痹常被忽视。

3 膝痹病的病因病机辨证

3.1 先天禀赋不足 在KOA病因中，相当一部分是先天下肢力线异常和膝骨关节结构不良，引起膝关节肌紧张、肌无力，关节面应力集中，造成膝关节软骨的磨损。

3.2 劳作虚损 长期高强度的负重或运动，关节面经受反复滑动的磨损，或反复的冲击负荷将导致关节软骨的退变。

3.3 脏腑、气血功能失调 中医理论认为：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”（《素问·痿论》）膝关节为五体所组成，为五脏六腑之精所滋养。如脏腑、气血功能失调，尤其肝肾精血衰少，筋膜失养，出现肾不主骨，肝不主筋，则表现为筋力不健、活动不利，甚至关节疼痛、伸屈不利或痿废不用等现象。

3.4 外邪侵入、外伤久积 由于上述之虚，造成气血运行不畅，筋骨失养，风寒湿热之邪趁虚而入侵，引起膝痹。外伤严重或失治，气血凝滞，痰瘀互结，久痛入络，形成顽痹。

综上可见，先天禀赋不足即肾气不足，或长期劳作虚损，或外邪侵入、外伤久积，或年迈多病致脏腑、气血功能失调等是KOA的主要病因[6]。肝藏血，血养筋，故肝主筋；肾藏精，生髓，故肾主骨。由于以上原因，导致肝肾亏虚，血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节则失滑利，肾虚而髓减，筋骨失养，膝酸软无力，关节活动不利。正气虚损，风寒湿邪侵入，痹阻经筋、关节，筋骨脉络不通，气血瘀滞，关节活动受阻或障碍，不通则痛，不荣则痛，痹证乃成。

4 膝痹病的临床辨证分型

4.1 以标证为主的辨证分型 对于KOA中医辨证分型，根据教科书和相关部门制订的标准，以及现代多数文献中的分型，方法基本相近。以“十一五”重点专科中医优势病种诊疗方案为例，具体分型与用药如下。

风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。治以防己黄芪汤合防风汤加减。

风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。治以大秦艽汤加减。

瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。治以身痛逐瘀汤加减。

肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌质红、少苔，脉沉细无力。治以骨质增生丸加虫类药。

上述前3型，辨证思维存在一个共同的问题，只顾及现在症的辨证，忽略其本质。只求符合标准化病证辨证规律，而不符合体质与病证交融的辨证规律，存在辨病与辨证造成的误解。KOA的病理本质是什么？

KOA的诊断标准之一为年龄> 45岁，说明中老年人膝关节老化，“丈夫……七八肝气衰，筋不能动”（《素问·上古天真论》）。中医认为，年龄的增长，长期的关节活动，导致“肝气衰”，关节四周的筋（肌腱、韧带、关节囊）劳损、退化，影响正常功能。

年轻人长期超负荷运动或工作，或年长者存在不同程度“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”（《素问·宣明五气篇》）的现象，表现为脾虚肌萎、肝虚筋软、肾衰骨枯、骨变形。

结合现代研究，中老年膝痛患者多与先天发育不良（先天禀赋不足），儿童期对膝关节内外翻养护不足有关，形成肝肾亏损。

中老年人多数都有各种慢性疾病，最常见为高血压、心肺脑病和糖尿病等，这些患者都存在五脏的虚损。

KOA本质为虚证，尤其是肝肾亏虚，所以，膝痹病必然存在肝肾亏虚，这是膝痛的基础[7-9]。正如《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”风寒湿侵袭出现经脉不通是其标，并非疾病发生的根本原因。

4.2 以本为主兼顾标证的辨证分型 根据KOA的上述病因和临床表现，笔者提出以本虚为主兼顾标证的辨证分型方法。

先天禀赋不足，膝关节发育异常，或长年的劳作虚损，导致肝肾亏虚，肝血虚则血不养筋，筋不能束骨则关节力线改变，负重不均，关节软骨退化而失去滑利。肾虚骨枯，筋骨失养，精血不足，筋脉失润，外邪侵入，流注经筋和关节，筋骨脉络不通，气血痹阻，形成肝肾亏虚、筋脉痹阻之证，表现为膝关节疼痛，行走加重，胫软膝酸，活动不利，运动牵强。

慢性病导致脏腑、气血功能失调，营卫失养，气机阻滞，水液流通受阻，局部水液停滞，流积关节，经脉凝滞，筋骨受损，形成肝肾两虚、湿注骨节证，表现为膝关节疼痛，肿胀积液，屈伸活动受限。

年老体虚，或病久体弱，或严重跌打损伤，导致气血两虚，筋骨失养，瘀血停滞，经脉不通，气机升降失常，津液运行不畅，凝津为痰，痰瘀相互搏结，形成肝肾亏虚、痰瘀互阻证，表现为膝关节静息疼痛，外形肿大肥厚，痿弱少力，骨节畸形，活动障碍等。

年老体弱，或多病体虚，或先天禀赋不足、后天劳损过度，导致肝肾亏损、气血两虚证，表现为膝胫酸软，肌痿无力，关节削瘦变形，屈伸不能等。

由此可见，治疗当从虚而治，以滋补肝肾为主，再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等方法。

5 参考文献

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收稿日期：2014-12-23；修回日期：2015-01-17