重视艾滋病相关结核病

赖钰基

艾滋病与结核病是一对形影相随、狼狈为奸的疾病。一方面，结核病是艾滋病病毒感染者和艾滋病（HIV/AIDS）患者最常见的、可治愈的相关感染性疾病，也是HIV/AIDS患者最常见的死亡原因，成为艾滋病“零死亡”目标的重大障碍之一；另一方面，HIV/AIDS患者人群的结核病高死亡率给结核病控制的效果带来了极大的挑战，艾滋病的流行也导致了结核病疫情的上升。在本世纪初，非洲国家由于艾滋病的流行和急剧扩散，结核病人数量增长了4倍。2013年估计全球有110万HIV阳性结核病人，其中78%分布在非洲区。非洲区的结核病人HIV感染率达到41%，莱索托和斯威士兰等国达到了74%。

我国是全球结核病高负担国家，尽管艾滋病的流行尚未引起全国结核病疫情的明显升高，但已成为潜在危险因素，特别是随着艾滋病影响人群的增多和流行模式的多样化。2005年卫生部组织全国性筛查，在6 646例HIV/AIDS中确诊结核病473例，检出率为7.12%。2007～2008年我国在结核病人中开展HIV感染状况调查，抽样调查333个县45 675例病人，调查获得结核病患者HIV感染率为0.65%。世界卫生组织（WHO）估计， 2013年中国新发HIV阳性结核病病人4 500人（4 300～9 900）。

艾滋病与结核病相互影响的机理

HIV感染加剧了结核病的流行。HIV感染是目前已知的促使结核菌由潜伏感染发展成为活动性结核病的最危险因素。HIV/AIDS患者感染结核杆菌后，每年发展为结核病的风险为5%～15%，一生中发展为结核病的风险甚至达到50%；而HIV阴性的结核菌感染者一生中发展为结核病的风险为5%～10%。此外，HIV增加了结核病的复发率，这可能是内源性激活（即治愈后体内细菌活跃所致的复发）或外源性再感染。

结核病对HIV感染的发展进程和存活也带来了不利影响。结核病可能增加HIV的复制，加速HIV感染的自然进程。结核造成的免疫刺激可以使包括肿瘤坏死因子在内的细胞因子产生增加，而肿瘤坏死因子和单核细胞趋化蛋白可以导致HIV病毒复制。

艾滋病相关结核病的概念范畴与分布特征

结核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）双重感染是指同时感染了结核菌和艾滋病病毒，包含了两层含义：一是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人（HIV/AIDS）同时感染了结核菌，但尚未发展成为活动性结核病；二是HIV/AIDS同时患有活动性结核病，此时称为“艾滋病合并结核病病人”（以下简称“双感病人”）。

大部分双感病人是由于HIV/AIDS机体免疫力降低时，感染结核菌或原有结核菌潜伏感染发展为活动性结核。极少部分双感病人是由于结核病人在患病期间有高危行为而感染HIV（即先有结核后感染HIV）。因此，有艾滋病疫情的地区就可能有双感病人。艾滋病疫情越高，流行时间越长（感染者经过5～10年进入艾滋病期），抗病毒治疗效果不理想，双感病人就越多。

TB/HIV双重感染防控策略

按照健康人群感染HIV后感染结核菌，进而发展为活动性结核病，最后导致死亡的疾病进程，在各个环节采取预防干预措施，可以阻断疾病的进程，挽救患者的生命和提高生活质量。这些预防干预措施包括结核感染控制，结核病化学预防，在HIV/AIDS患者中开展结核病筛查，在结核病患者中开展HIV筛查，以及提供抗结核治疗、抗病毒治疗和复方新诺明预防性治疗。可以概括为三句话，即两级预防、双向筛查、三项治疗。

WHO强调，建立和加强结核病防治机构和艾滋病防治机构的合作机制，共同提供整合的结核病和艾滋病防治服务，尽量让患者在同一时间和同一地点接受这两种服务。

我国TB/HIV双重感染防治进程

2004年我国启动了TB/HIV双重感染防治工作，按照循序渐进的过程，已经历了起步阶段（2005-2006年），扩展阶段（2007-

2009年）和全国实施阶段（2010年起始）。各阶段的主要行动见下表。

2010年全国启动TB/HIV防控工作后，双向筛查的力度逐年上升。而结核病人HIV感染率和HIV/AIDS的结核病检出率逐年下降，我国实施TB/HIV防控策略初见成效。

与医疗机构相关的TB/HIV双重感染防控注意事项

1.在HIV/AIDS患者常规开展结核病症状筛查：按照国家卫生和计划生育委员会的要求，医疗机构每次接诊HIV/AIDS患者时要开展结核病症状筛查，包括咳嗽、咯痰持续2周以上，反复咳出的痰中带血，反复发热持续2周以上，夜间经常出汗，无法解释的体重明显下降，经常容易疲劳或呼吸短促、淋巴结肿大、有近期结核病接触史等8个症状。如果HIV/AIDS患者出现其中一个或多个症状，应进一步做结核病的相关检查，如胸部影像学检查。

2.在HIV/AIDS患者就诊的场所加强结核病感染控制：主要措施包括加强对病人的发现工作，尽可能早地诊断和治疗结核病；将已知的结核病患者、结核病可疑症状者与其他HIV感染者分开，包括优先为前者提供相关服务、隔离候诊、隔离治疗等具体措施；告知结核病患者、结核病可疑症状者正确的咳嗽方式和重要性，向患者提供口罩，并要求其就诊时全程佩戴。

3.患者同时接受抗病毒治疗和抗结核治疗时，要密切注意药物造成的肝损害：TB/HIV双重感染是艾滋病和结核病流行过程中出现的新问题，艾滋病防治机构和结核病防治机构应明确分工，共同开展防控工作。两个疾病，一个病人；两个规划，一个目标。