补习结核病的基本知识

高微微

在上世纪50年代前，即抗结核化疗药未问世前，结核病被称为“十痨九死”的恶魔。随着化疗时代的到来，大部分患者都能得到治愈，人们也放松了对它的警惕。由于结核菌非同一般菌的特性，即它的顽固性和隐蔽性欺骗了大家，导致了它在世界范围内“死灰复燃”“卷土重来”，使我们不得不刮目相看这个既狡猾而又古老的敌人。

目前，全球每年新出现结核病人800～1 000万例，死亡130万例。也就是说，每1秒就会新出现一名结核病人，每15秒死亡一例结核病人。我国结核病疫情也非常严重。全国估计近一半人感染结核杆菌，每年新出现结核病人150万，死亡13万。结核病发病人数居全球第二位，仅次于印度。更为严峻的是，近年来耐药结核病疫情日渐突出。我国耐多药结核病人数居全球第二位，每年新发约12万人。但相对应的是，我国肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，公众结核病防治知识知晓率仅为57%。

得了肺结核有早期信号吗

2010年全国结核病流行病调查显示，1 301例活动性肺结核患者中，出现肺结核症状的仅有740例（56.9%），无肺结核症状的有561例（43.1%）。在笔者身边的结核病人以及靠健康体检发现的轻型肺结核患者，也有不少说“无明显症状”。

笔者认为，不是他们真的没有症状，而是他们的症状较轻微，没有引起重视。例如一声半声的间断轻咳，少痰或无痰，或比其他人易感冒，或仅有乏力，或仅有消瘦，或有背部轻度的酸痛，或有间断无规律的午后低烧，等。但当他们通过拍胸片及相关检查被诊断为肺结核，并给予抗结核治疗后，他们自述“我的气道呼吸比以前舒服了”，或说“我原来爱感冒习惯好了”，更多的说“我的体重增加了”。

肺结核有明显的结核中毒症状，如咳嗽、咯痰、低热、盗汗、明显乏力、消瘦、月经紊乱等；等到有呼吸困难时，往往已比较严重了。因为“狡猾”的结核菌攻击人类多为隐蔽性的，当人体抵抗力好时，它们可“站着不动”呈“休眠状态”；但当休息不好、劳累时，抵抗力下降，它们就又活跃起来，并逐渐发展壮大，继续侵犯人体的其他器官。结核菌进到人体内，并不满足只侵犯肺脏，它在人体内除了指甲、牙齿和头发不侵犯外，“只要条件许可它哪里都可以去”。

当有明显的呼吸道症状，如咳嗽严重、刺激性干咳时，排除过敏和急性支气管炎等原因外，如是结核引起的气管或支气管炎症，则表明气管或支气管受到结核菌的侵犯，应该引起足够重视，延误下去会引起气管或支气管的狭窄，甚至出现一侧肺不张，严重影响肺功能，后期治愈也会受到严重影响。

笔者常遇有“老病”初诊者，估计肺结核已有多年，因为肺内病灶显示为新老病灶都有，且咳嗽多年，却从未想到是结核病。一位30多岁的肺结核患者，左侧肺已接近损毁，痰结核菌阳性，问他一点结核症状都没有吗？他说他一点都不咳嗽，只是瘦，已经很长时间了。他以往感冒，吃些药就好了，从不拍胸片。此次因看感冒，赶上“SARS”只要发烧都要拍胸片筛查，才发现得了肺结核。

我国和世界卫生组织要求，咳嗽、咯痰2周应筛查肺结核。有多少人知道这一要求？在此提醒大家，结核病的早期信号是间断轻咳，少痰或无痰，或易感冒，或乏力，或消瘦，或有背部轻度的酸痛及不适，或有间断无规律的午后低烧，或月经紊乱且多见延迟，等。建议与结核病人密切接触者或大、中、小学和单位，每个人每年都应检查肺部。对有症状者抗炎治疗超过2周无效者，要筛查肺结核。

肺结核的分类

根据原国家卫生部发布的结核病分类（WS196-2001），肺结核作为全身结核病分类的一部分，分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核三类。一般来说，儿童多见原发性肺结核，成人更多为继发性肺结核，免疫力较低者更多见于血行播散性肺结核。但也不是绝对的，每一类型在儿童、成人都可发生，这与当时患者的免疫状态以及感染情况相关。

原发性肺结核是指结核分枝杆菌通过肺结核排菌患者的咳嗽、大声说话、打喷嚏，随飞沫排出至空气中而被其他人经呼吸道吸入的初次感染并引起的临床肺结核。依据病理特点和X线影像学，可细分为原发综合征、支气管结核和纵膈、肺门淋巴结结核。人群发病率仅10%左右，若机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。此型肺结核多见于儿童，成人和老年人少见。

血行播散性肺结核是指进入体内的结核分枝杆菌在机体抵抗力降低时，进一步侵入局部血管进入血循环而导致结核菌的全身血行播散。除血行播散性肺结核外，还可发生肺外结核如结核性脑膜炎、肝脾结核、骨关节结核等。如侵入肺动脉、支气管动脉及体静脉系统，主要引起肺部播散性结核病，个别情况下肺部病灶中的结核分枝杆菌破入一侧肺动脉和其分支，可引起一侧或部分肺叶的血行播散性肺结核。根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应的不同，临床上可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。

继发性肺结核是指结核菌初次感染（多在儿童时期）未引起发病，体内的潜伏病灶可在任何年龄（抵抗力降低时，如患糖尿病血糖控制不满意等）变为活动性结核病，即结核菌（活化）进一步繁殖，称复燃（又称内源性复发）。也可再次或新感染外界的结核菌而发病，称外源性感染（又称外源性再燃），多见于成年人，是成人肺结核最常见的类型。继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，传染性大，因而在流行病学上更具有重要性。分为浸润性肺结核（再细分为局灶性肺结核、空洞性肺结核、干酪性肺炎和肺结核瘤）、慢性纤维空洞性肺结核（再细分为慢性纤维空洞性肺结核、毁损肺和肺硬化）。

结核性胸膜炎是与肺结核关系密切的一种浆膜腔结核，由于它的特殊位置（在胸腔内）以及发病机理和它的发生频率（与其他浆膜腔积液相比，结核性胸膜炎更多见），因而把它从肺外结核分出来，单列为一类。临床上根据结核性胸膜炎的积液表现情况分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。