经前额入路软通道微创治疗28例高血压脑出血的临床探讨

熊国文

[摘要] 目的 研究应用软通道微创液化引流术治疗高血压性脑出血的临床疗效。 方法 选择2012年1月～2013年1月在我院接受治疗的28例高血压性脑出血患者作为研究组，再选择同期接受开颅手术患者28例作为对照组，记录两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间，记录治疗前后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分，并统计治疗有效率和并发症发生率。 结果 研究组患者手术时间为（83.09±1.23）min、术中出血量为（229.47±4.11）mL、血肿消失时间为（3.87±1.07）d、住院时间为（19.54±1.54）d，研究组患者治疗后神经功能缺损评分为（12.95±1.01）分、格拉斯哥昏迷评分为（12.72±1.10）分，治疗有效率为92.86%，总并发症率为3.57%，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经前额入路软通道微创穿刺引流术治疗高血压性脑出血是一种切实有效的治疗方法，能最大限度减少术后并发症并改善预后。

[关键词] 高血压脑出血；引流术；软通道；微创

[中图分类号] R651.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0031-05

Clinical study of 28 cases of hypertensive cerebral hemorrhage by forehead soft passage minimally invasive treatment approach

XIONG Guowen

Jinxian County People's Hospital in Jingxi Province， Jinxian 331700， China

[Abstract] Objective To study the curative effect of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with soft channel. Methods 28 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were selected in January 2012-January 2013 in our hospital treated as the study group， and then selected the same period received craniotomy patients 28 cases as the control group， recorded the two groups operative time， intraoperative the amount of bleeding， hematoma disappeared time， hospital stay， compared with two groups of patients before and after neural function defect score and Glasgow Coma score， and statistical treatment efficiency and complication rates. Results Study group operation time was （83.09±1.23） min， blood loss was （229.47±4.11） mL， hematoma disappeared time was （3.87±1.07） d， hospital stay was （19.54±1.54） d， the study group patients after treatment neurological deficit scores was （12.95±1.01） points， the Glasgow Coma score was （12.72±1.10） points， the effective rate 92.86%， the total complication rate was 3.57%， significantly better than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The forehead soft channel of minimally invasive puncture drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is a kind of practical and effective treatment， can maximum limit to reduce the postoperative complications to improve prognosis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Drainage； Soft channel； Minimally invasive

高血壓脑出血是因脑内静脉、动脉、毛细血管破裂引起的非外伤性脑实质内性出血，其具有起病急、病情重、致残率及致死率较高的特点[1]，其发病机制决定了临床治疗应有效清除血肿，快速解除脑组织受压，减轻继发性脑损害[2]。临床清除血肿时，应最大程度减少对脑组织损伤为主，因此，微创或微侵袭治疗脑出血是临床主要治疗方式，本研究通过经前额入路软通道微创治疗高血压脑出血取得了显著的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年1月在我院接受治疗的28例高血压性脑出血患者作为研究组，再选择同期接受开颅手术患者28例作为对照组，其中对照组男16例，女12例，年龄48～79岁，平均（65.1±1.0）岁，研究组男15例，女13例，年龄45～80岁，平均（64.9±1.1）岁，术前意识状态：研究组Ⅰ级4例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，对照组患者Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：研究组轻型13～14分7例，中型9～12分11例，重型3～8分10例；对照组轻型8例、中型10例、重型10例。血肿量（不包括脑室及蛛网膜下腔出血），以田氏公式计算：研究组少量15～29 mL 11例，中等量30～49 mL 10例，大量50～80 mL 7例，对照组少量11例、中等量12例、大量5例。纳入标准：所有患者均诊断为高血压，脑出血量在15～90 mL，病程为7 d内；患者本人或家属同意参加本研究。排除标准：入院时处于濒死状态患者，脑干、小脑、原发性脑室及蛛网膜下腔出血者，合并严重心、肝、肾、造血系统疾病患者。两组患者在性别、意识状态及出血量等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组患者给予开颅手术治疗：行全身麻醉及气管插管，在血肿侧额颞顶处开口，去骨瓣后悬吊，剪开硬脑膜，分离外侧裂蛛网膜并充分暴露岛叶，确认血肿部位，用细头吸引器吸除血肿，深部边缘凝血块通过借助脑搏动力缓慢挤出凝血再清除，血肿壁和底部点状小凝血块不可强行刮除，当血压正常、术野无活动性出血，脑压不高后常规闭颅。

研究组患者采用局部浸润麻醉：①根据头部断层解剖，在CT平面的导向下根据患者血肿形状准确选择穿刺点及穿刺方向；②从前额入路，沿血肿长轴计算置管深度，计算穿刺点距血肿中心的距离在颅脑外引流管对应位置剪侧孔，建立引流软通道；③颅脑外引流管由优质硅胶制成，带有2个侧孔，直径为3～5 mm，长约20 cm，具有盲端，具有防止引流液逆流，调节血肿腔内压力的功能；④沿穿刺点及穿刺方向将引流管置于血肿远端，距离血肿壁约1.0 cm，予脑组织压力使其膨胀，并在复位时将血肿挤压排出，使陈旧性出血沿引流管侧孔排出颅外，以达到血肿清除与脑组织复位同步进行的作用；⑤将4万U～10万U的尿激酶溶于等渗盐水2～5 mL，通过三通道阀注入颅内，进一步液化血凝块，引流器放置（患者耳下10 cm至耳上10 cm根据颅内压情况调整）。行头颅CT检查连续观察血肿的变化，若血肿基本消失，可拔出引流管。

术后处理：①术后用微量泵注入硝酸甘油或硝普钠，将血压控制在150/90 mmHg左右，尽量不超过180/100 mmHg；②躁动者镇静治疗；③根据病情适量应用脱水利尿药物、止血药物、抗菌药物及营养支持治疗维持水电解质平衡；④保持呼吸道通畅，必要时气管切开。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间，并统计治疗有效率和并发症率。

1.4 疗效判定

显效：患者术后意识清醒，血肿清除>80%，生活可以自理；有效：患者术后意识有所改善，血肿清除为70%～80%，遗留轻度神经功能障碍，生活基本自理；无效：意识障碍加重或无改善甚至死亡，血肿清除<70%，生活不能自理。总有效率=（显效例数+有效例數）/总数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS16.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，百分率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间比较

研究组患者手术时间为（83.09±1.23）min、术中出血量为（229.47±4.11）mL、血肿消失时间为（3.87±1.07）d、住院时间为（19.54±1.54）d，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间比较（x±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗有效率及并发症发生率比较

研究组患者治疗有效率为92.86%、总并发症发生率为3.57%，对照组分别为78.57%、14.29%，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗有效率及并发症率比较[n（%）]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分比较

研究组患者治疗后神经功能缺损评分为（12.95±1.01）分、格拉斯哥昏迷评分为（12.72±1.10）分，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分比较（x±s，分）

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 典型病例分析

典型病例1：男，70岁，发病1 h入院，CT示左侧基底节区血肿量约80 mL，发病3 h行微创穿刺引流术，术后48 h复查CT示血肿基本清除（图1），出院时恢复为显著进步。

①手术前 ②手术后

图1 典型病例1 的CT表现

典型病例2：男，83岁，发病3 h入院，CT示左颞叶脑出血破入脑室，血肿量约60 mL，发病4 h行微创穿刺引流术，术后48 h复查CT示血肿清除达80%（图2），出院时恢复为明显好转。

①手术前 ②手术后

图2 典型病例2的CT表现

3 讨论

高血压性脑出血多为自行停止，在20～30 min后出血形成血肿的范围达到最大，血肿的占位效应决定了高颅压以及血液凝固和液化的变化情况，不同的是产生致残、致死的继发性脑损害的多种神经毒性物质则是在血液凝固、液化、裂解过程中产生[3]。目前主要通过手术治疗，包括小骨窗显微手术，神经内镜手术，锁孔手术，立体定向手术，锥颅血肿碎吸术，穿刺引流液化术等，然而手术中都存在一些弊端，就前几种而言，需要在颅骨上建立通道开2～4 cm的骨窗或者骨瓣，创面较大[4]。然而手术又是清除血肿较为彻底的方法，手术的方式、入路、技巧成为是否能够达到手术目的的决定性因素，但是任何一种手术对于机体而言都会产生较大的创伤。软通道微创介入技术（使用一次性颅脑外引流器）与硬通道比较，有如下优点：①引流管前端为球罐形盲端，通过其多个光滑侧孔在进馆时对脑组织及神经起分离作用，减小脑的损伤，在脑组织复位过程中造成的切割伤很小[5]；②引流管材质为优质硅胶，CT检查时无伪影，可在CT下完成，引流管带有刻度进一步提高置管的准确性，清除出血更彻底，疗效更好；③能调整或改变引流管方向；④经三通道阀注入液化剂（尿激酶，r-tpA）更方便，液化血肿更彻底[6]；⑤具有最大程度的预防颅内感染的防逆流设置；⑥在手术引流中，能够监测并微调颅内压。由于软通道微创介入清除颅内血肿，创伤小，操作简便，可在局麻下于急诊抢救室、ICU病房床头操作，对患者损害、影响小，费用相对较低，适合于各級医院，尤其是基层医院实施[7]。但如何在手术中避免风险、预防术后并发症，提高手术治疗的效果，值得更加深入研究：（1）选择手术时机：①患者意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级时且生命体征稳定，多选择在发病6～72 h内进行手术；患者意识在Ⅳb、Ⅴ级时，有脑疝或生命体征不稳定的情况下，应当立即行微创清除术治疗。②对于有些发病凶险且有脑疝情况明显的患者，不能仅控制血压和止血，还应通过手术降低血压，解除脑疝，其中微创液化引流术治疗脑出血因其创伤小，机体受影响程度低，操作简单等优点受到越来越多的重视；缺点在于在非直视血肿的情况下手术，治疗效果差。手术一般在脑出血急性期（6～24 h）或早期（24～27 h）进行，因血块多已凝固、静止，脑水肿不严重等原因，治疗效果好。脑出血3 d后，脑组织受血肿压迫，脑水肿较严重，并发症多，通过实践证明此时手术也会达到一定的治疗效果。（2）手术适用证：基于挽救生命并提高患者术后生活质量的出发点来说，软管通道微创液化引流创伤因其创伤小、清除血肿彻底成为优选，在患者无凝血功能障碍的情况下可以放宽手术适用证。在患者出现意识模糊、偏瘫、CT提示出血量及部位可能或已经出现脑疝，经家属同意，可依据术者能力实施手术。因此患者年龄大、病情危重等，可以不为手术禁忌证。（3）控制风险的措施：术后颅内再出血、血肿清除率、颅内感染等问题是决定微创穿刺引流术治疗效果的三大问题。

研究为治疗高血压性基底节区脑出血，将经额软通道微创穿刺引流术与微创穿刺引流术比较显示，其能更好地避免缺点、降低风险。现讨论如下：（1）手术后的再次出血是影响治疗效果及预后不良的最危险的影响因素，本研究患者，在手术后的再次出血发生率很低，能最大程度减少术后出血情况发生，具体数据为3.57%（1/28），其理论和措施如下：①额叶是神经功能哑区，血管分布也不多：选择端头部“光滑圆钝”的12 F“软通道”硅胶引流管进行手术，从基底节区经额方置入软管，保持与逗纹动脉方向平行，利用在脑实质内潜行时脑血管的“躲避”机制，对逗纹动脉起到了良好的“分离”作用，并不是简单的“切割”效果，与经颞部穿刺治疗比较，手术有效避开了脑部重要功能区的同时也避开了侧裂静脉和大脑中动脉分支，将穿刺过程中脑血管受损伤出血的风险降到最低[8]。②手术时应准确判断穿刺方向和深度，尽量减少穿刺损伤次数。以血肿中心层面CT平面，沿血肿长轴计算置管深度，计算穿刺点距血肿中心的距离在颅脑外引流管对应位置剪侧孔，建立引流软通道[9]。③首次抽取血液30%～50%左右，后缓慢引流，若首次抽取过多易导致原凝固灶因牵扯再出血。④若起病6 h内暂不注入尿激酶，若引流出鲜红血液可注入立止血1 ku，起病8 h后注入尿激酶4万U～10万U生理盐水5 mL溶解稀释[10]。⑤术后应使用药物将血压保持在150/90 mmHg左右，最高不要超过180/100 mm Hg，在急性期采用微量泵配合硝酸甘油或硝普钠，稳定后降压药就可以采取口服药或鼻饲药，首次如果血压没有得到较好的控制就会成为再出血的一个很重要原因[11]。⑥术后躁动者要适度镇静，并注意保持呼吸道通畅。（2）微创穿刺引流术不能立即全部的清除血肿，因此加速血肿清除、提高清除率成为达到手术目的的关键。本研究患者血肿清除率达到80%，在严重脑水肿高峰期前完成，避免了因为血肿的占位效应导致的高颅压、脑疝等情况的发生，减轻了脑疝释放的多种神经毒性物质导致的继发性脑损害[12]，帮助患者更好的恢复。增加血肿清除速度、清除率的措施主要有：①保持引流管经血肿中心区并最终位于血肿腔远端的下部为宜[13]，即与血肿外壁的距离保持在1 cm，低部位的血肿液化后被排出，高部位的血肿才能沉降下来至引流管侧孔周围利于排出，这样的做法符合重力学原理，可以在单位时间内尽可能的排出血肿，提高速率。②建议单次血肿腔注入尿激酶6万U，可以尽快排空神经毒性的凝固性血肿[14]。目前实际操作中，多数会因顾虑尿激酶可能导致颅内再出血，减少尿激酶的用量，但这样做不利于血肿的液化引流，因为小于5万U的尿激酶用量难以全部液化凝固血肿[15]。尿激酶作为非特异性纤溶酶原直接激活剂，对于溶解血肿是安全有效的，对脑血管和脑血管壁无害[16]。研究中单次使用6万/5 mL未见再次出血的情况发生，在注入尿激酶2 h后，放开三通管引流，若无明显暗红色血液流出，表面血肿清除率达到80%；若发现鲜红色血液流出，通常为颅内再出血，立即止血1000 U注入保留3 min引流，以上两种情况出现后尽快复查CT，尽早接受治疗。③帮助受压脑组织复位及促进血肿清除的辅助性治疗：术前停用或减少脱水利尿药物，如甘露醇、呋塞米等，在病患心功能条件允许的情况下，通过等渗盐水或低渗葡萄糖溶液的输注的方式增加血容量和流经脑组织的血流量，帮助脑脊液的分泌及受压脑组织的复位，加快液化后血肿的排出[17]。（3）为避免颅内感染情况的发生，术中以及血肿腔药物注射的过程中应严格按照操作规程进行无菌操作。前额无发迹区，术前术区严格清洁消毒，为保证气颅的发生和细菌感染，引流管通过三通管控制关闭，侧孔以肝素帽封堵，同时也使尿激酶注入更简单安全[18]。威海村松医用制品公司生产的路脑外引流器的防逆流装置也可降低颅内感染发生的概率，研究的本组患者中没有一例颅内感染，仅有一例发生肺部轻微感染[19]。

综上所述，经前额软通道微创穿刺引流术配合尿激酶的血肿液化引流，能够清除绝大部分血肿，降低微创穿刺引流术的风险、避免并发症，有利于患者的神经功能康复。降低死亡率，而手术中采用的局部浸润麻醉，因创伤小、操作简单、费用低、疗效好等特点，适宜在基层医院推广应用。

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（收稿日期：2015-07-20）