慢性阻塞性肺疾病患者合并骨质疏松对预后的影响

朱晓梅 聂秀红 杨晶晶

[摘要] 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者急性加重频率、症状严重程度、运动耐力与骨密度（bone mineral density，BMD）的关系。 方法 选取北京宣武医院呼吸科就诊的稳定期COPD患者89例，收集患者的一般资料、急性加重频率、呼吸困难评分、COPD评估测试评分（COPD assessment test，CAT）、6 min步行距离（6 minute walk distance，6MWD）；测定患者的肺功能参数及BMD。根据BMD测量结果将COPD患者分为骨量正常组、骨量减低组及骨质疏松组。 结果 三组间急性加重频率、CAT评分、6MWD比较均有统计学意义（P<0.05）；腰椎BMD与急性加重频率、CAT评分呈显著负相关（r=-0.228、0.249，P<0.05）；股骨颈BMD与6MWD呈显著正相关（r=0.212，P<0.05）。 结论 COPD患者急性加重频率越高、CAT评分越低、6MWD越小其骨密度越低，骨密度降低可对COPD患者的预后产生影响。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；骨质疏松；骨密度；预后

[中图分类号] R563.9；R589 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0024-04

Influence of concurrent osteoporosis on prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZHU Xiaomei1 NIE Xiuhong1 YANG Jingjing2

1.Department of Respiratory Medicine， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of Respiratory Medicine， the Luhe Hospital of Affiliated Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between acute exacerbation frequencies， severity of symptoms， exercise tolerance and bone mineral density （BMD） of the patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods Eighty-nine patients with stable COPD treated in Department of Respiratory Medicine，Xuanwu Hospital of Capital Medical University were selected and their general information， acute exacerbation frequencies， dyspnea scores， COPD assessment test scores（CAT） and 6 minute walk distance （6MWD） were collected； The patients' lung function parameters and BMD were measured. Based on the BMD measurement results， the COPD patients were divided into the normal bone mass group， the reduced bone mass group and the osteoporosis group. Results The differences in acute exacerbation frequencies，CAT scores and 6MWD among the three groups were statistically significant（P<0.05）； The lumbar vertebral BMD was in significantly negative correlation to the acute exacerbation frequency and CAT score（r=-0.228、0.249，P<0.05）； The femoral neck BMD was in significantly positive correlation to the 6MWD（r=0.212，P<0.05）. Conclusion The COPD patients with higher acute exacerbation frequency， lower CAT score and smaller 6MWD， and will have lower bone mineral density， and the decrease of bone mineral density has impact on the prognosis of COPD patients.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Osteoporosis； Bone density； Prognosis

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以累及全身多个组织和器官的系统性疾病，除了肺部表现，COPD还可以累及其他器官，引起各种肺外效应，即COPD的“肺外效应”，如心血管疾病、焦虑和抑郁、代谢综合征、骨骼肌萎缩和骨质疏松等[1]。这些肺外疾病可以增加COPD患者致残率和病死率，严重影响COPD患者生活质量和预后。骨质疏松（osteoporosis，OP）是COPD的重要合并症之一。国内外大量的研究证实，COPD患者较同龄正常人群更易发生OP[2-4]。COPD合并OP最严重后果是发生脆性骨折，OP特别是OP性骨折增加COPD患者急性加重风险和死亡率，严重影响COPD预后，但在临床中常被忽视，本文就COPD患者症状、急性加重频率及运动耐力与其骨密度的相关关系进行研究，探讨骨质疏松对COPD预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有研究对象均来自2014年2～6月首都医科大学宣武医院呼吸内科就诊的稳定期COPD患者。入选标准：符合2013年GOLD指南COPD诊断标准[1]，所有入组患者临床症状稳定2个月以上。排除标准：①患有除COPD以外的其他呼吸系统疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等；②有严重心脑血管疾病或肝肾疾病的患者；③有严重的风湿性疾病如类风湿性关节炎等；④存在内分泌代谢疾病者；⑤既往有骨骼系统疾病病史者；⑥神志不清或语言表达不清，不能完成问卷调查，不能配合试验者。共筛选出89例符合以上条件的患者，男62例，女27例，年龄39～85岁，平均（68.35±8.76）岁。

1.2 研究方法

所有入选患者均在1 d内完成一般资料的收集，记录受试者年龄、前一年急性加重次数，采用修订的英国医学委员会呼吸困难指数（modified medical research council，mMRC）量表[5]和COPD评估测试（CAT）问卷[6]中文版对患者进行症状评估，通过6 min步行试验（6 minute walk test，6MWT）测定6 min步行距离（6MWD）对患者运动耐力进行评估，完成肺功能检查和骨密度测量。

1.3 评价指标

（1）急性加重频率通过采集病史获得。急性加重根据2013版GOLD定义[1]：急性加重为COPD患者的呼吸系统症状恶化的急性事件，该事件超出日常变异程度，并需要调整用药。（2）CAT问卷包括咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、家务活动、外出信心、睡眠及精力8个问题，每个问题由轻到重对应分值为0～5分，CAT分值范围是0～40分。由同一研究者讲解问卷内容及评分方法，患者独立完成问卷填写，不予任何暗示或提醒，最后由两名观察者核对得分。0～10分的患者被评定为“轻微影响”，11～20分为“中等影响”，21～30分为“严重影响”，31～40分为“非常严重影响”。mMRC量表根据患者呼吸困难严重程度分为5级。（3）6 min步行试验严格按照美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）制定的《6 min步行指南》[7]进行测试。在平坦无障碍物的走廊里测量30 m距离，让患者在6 min内沿直线往返行走，直到6 min停止，测量6MWD。（4）肺功能测定：采用Vmax Encor 6229型肺功能仪（美国森迪斯公司）测定患者肺功能参数。测定吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇400 μg）前后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、FEV1占预计值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占预计值的百分比（FVC%），并得出用药前后FEV1的改善率及绝对值。（5）骨密度测定：采用美国Lunar公司的双能X线吸光测定仪（DEXA），对入组COPD患者的正位腰椎L1～4及双侧股骨颈进行骨密度测定。BMD测量结果包括骨密度（BMD）绝对值（g/cm2）和T值。根据WTO骨质疏松诊断标准[8]：患者腰椎L1～4及双侧股骨颈与同性别、同种族健康成人的骨峰值相比，T值≥ -1.0属骨量正常；任一受检部位-2.5

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示；正态分布的计量资料组间比较采用单因素的方差分析（one-way ANOVA）；相关分析均采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组COPD患者一般情况、症状评估、运动耐力及骨密度比较

三组间mMRC评分、肺功能参数FEV1/FVC、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组间急性加重频率、CAT评分、6MWD比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中骨质疏松组的急性加重频率、CAT评分明显高于骨量正常组和骨量减低组，在骨量正常组、骨量减低组、骨质疏松组三组间6MWD依次降低，以骨质疏松组6MWD最小，见表1。

2.2 Pearson 相关分析

腰椎BMD与急性加重频率、CAT评分呈显著负相关性（r=-0.228、-0.249，P<0.05），与6MWD、mMRC、FEV1/FVC、FEV1%pred无显著相关性（r=0.203、-0.135、-0.168、0.123，P<0.05）；股骨颈BMD与6MWD呈显著正相关（r=0.212，P<0.05），与急性加重频率、CAT评分、mMRC、FEV1/FVC、FEV1%pred间无显著相关性（r= -0.135、-0.154、-0.050、-0.203、-0.161，P>0.05）。

3 讨论

COPD的肺外效应包括心血管系统疾病、代谢综合征、焦虑和抑郁、骨骼肌萎缩和骨质疏松等，其中骨骼肌功能障碍和骨质疏松在临床中常被忽视。Clancy等[9]报道，约36%～60%的慢阻肺患者合并OP，其患病率明显高于正常人群。COPD合并OP常对预后产生不良影响，其最严重后果是发生脆性骨折，Graat-Verboom等[10]对255例COPD患者的研究发现，36.5%的患者至少发生一次脊椎骨折，且这些骨折大部分发生在8～12胸椎，因肺通气不足及痰排出受阻，而使COPD患者急性加重风险增加，病死率增加。本研究选取89例稳定期COPD患者，对其急性加重频率、CAT评分、mMRC评分、6 min步行距离与骨密度之间的相关性进行分析，探讨OP对COPD患者预后的影响。

肺功能是COPD症状评估的重要指标，Duckers等[11]对存在骨量减低或骨质疏松的COPD男性患者的研究发现，超过80%的患者存在轻度至中度的气流受限。Boliton等[12]发现GOLDⅡ级的COPD患者OP发病率为20%。而Vrieze等[13]的研究发现GOLDⅡ级的患者无OP发生。目前国内尚无肺功能下降程度与BMD相关关系的报道。本研究发现GOLDⅡ级骨量异常的发生率是67.6%，骨质疏松的发生率为32.4%，骨量异常的COPD患者中有59.6%的患者存在中度以上的气流受限；将腰椎BMD、股骨颈BMD与FEV1/FVC、FEV1%占预计值百分比进行比较，并未发现存在显著的相关性（P>0.05），与Duckers等[11]、Boliton等[12]的研究结果相似，但肺功能下降程度与骨密度之间的关系还有待进一步的大样本研究

CAT评分作为一种评估COPD患者生活质量的新指标，简洁易行，其除对COPD症状评估外，其对COPD生活质量及预后也有一定的评估作用[14]。本研究结果显示，COPD并OP组CAT评分显著高于骨量减低组和骨量正常组（P<0.05），且COPD患者腰椎BMD与CAT评分呈显著负相关（r=-0.249，P<0.05），但是本研究并未发现COPD患者BMD与mMRC的相关性，三组之间的mMRC评分也无统计学差异（P>0.05），与Iqbal等[15]的研究不一致。从上述结果中可以看出，COPD患者骨密度越低，其生活质量也越差，表明合并OP的COPD患者症状较重。

急性加重频率是另一项评价COPD预后的重要指标。本研究中，急性加重频率在骨量正常、骨量减低和OP组间存在统计学意义（P<0.05），OP组的急性加重频率明显大于骨量正常组和骨量减低组；急性加重频率与腰椎BMD呈显著负相关性（r=-0.228，P<0.05），即急性加重频率越高其骨密度越低，预后越差。6 min步行试验通过运动耐力的检测来评估受试者的心肺功能、骨骼肌功能和营养水平，是生命质量評估的一项重要内容，可以用于慢性肺疾病患者日常肺功能的监测[16]。有研究表明，运动减少也是COPD预后的影响因素[17]。本研究结果显示，COPD骨量正常、骨量减低、OP组间6MWD比较，存在统计学差异（P<0.05），且在三组间呈递减趋势，以骨质疏松组的6MWD最小；6MWD与股骨颈BMD存在显著正相关性（r=0.212，P<0.05），表明运动耐力的降低与骨质疏松的降低有一定的相关性，6MWD越小其骨密度越低，运动耐力与OP相互影响。

本研究是横断面研究，未对COPD患者骨折发生率进行随访，COPD患者的急性加重频率、症状严重程度对骨折发生风险的影响以及骨密度降低对COPD患者急性加重风险和病死率的影响还有待大样本的前瞻性研究。

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（收稿日期：2015-07-16）