浅谈飞机维修中的人为因素

杨红梅

摘 要：民用航空是一个高风险的行业，可以说安全是民航的生命线，是民航工作的永恒主题。中国民航的快速发展，保证飞行安全的难度加大，对飞行安全带来了严峻的挑战。文章通过对人为因素的理论研究，着重从人机环境系统（SHEL模式）方面分析了飞机维修工程出现的人为差错的原因和出现维修差错的管理，提出了以人为中心的避免人为差错的思路和方案。

关键词：飞机维修；人为因素；SHEL模式；人为差错

随着近几十年航空业的飞速发展，航空器的不断更新改良，复合材料结构框架、玻璃驾驶舱、高度自动化系统、机内诊断和测试设备等新技术的应用，飞机的可靠性和安全性有了很大的提高，维修人员的使用设备和程序也是越来越复杂。但是，航空维修有一个主要的方面没有改变，即大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和单子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具备更非富的知识和技能。老龄化飞机增多，存在的故障和缺陷经常难以发现，维修工作量增加，需要维修人员投入更多的精力。

随着科学技术的进步，关于人的科学已有很大发展，建立了人为因素这门新的学科，因而有可能从科学的角度讨论调动人的积极性问题，减少人为差错。

从人机工程学角度讲，人为因素科学是以人为主体，运用系统科学的理论和系统工程的方法，正确处理人、机、环境三大要素的关系，深入研究人-机-环境系统最优组合的一门科学。在人为因素学中，为了找出人为差错的原因，必须了解产生差错的主体-人的生理特征，最重要的就是要了解人的信息处理过程，因为所有的差错都是在信息处理过程中产生了偏差而导致的。

人的信息处理过程可以简单的表示为输入-处理-输出，人在信息处理过程中有发生错误的倾向。其主要表现为：感觉器官接受的信息量大，而大脑处理信息的能力低，在信息处理过程中出现“卡脖”现象。为了适应中枢的低处理能力，在大脑处理之前，要对感官接受的信息加以预处理，进行取舍、压缩，这就决定了人信息处理过程中出现了一些倾向：简单化、依赖性、选择性、依靠经验、简单推断、粗枝大叶。由此可以把人为差错的发生概括为两大方面的原因：（1）由于人自身的不恰当的行为造成差错，包括：人的承受能力的过负荷；与外界刺激要求不一致的反应；个人的决策差错导致不恰当的行动。人的承受能力取决于身体状况、精神状况、熟练程度、疲劳等。不一致反应是指对外界刺激的反应与自己要求的反应不一致，或操作与要求操作不一致。这取决于人的软件状态，即技能的熟练程度、按规则行动的能力和知识水平。决策差错是由于低估了事故发生的可能性，或低估了事故可能带来的后果，它取决于个人的性格和态度。（2）由于工作条件设计不当，即从外界接受的信息不当而造成差错包括：工作环境的影响；设备装置的不可靠；组织机构对人员的安排的不合理。环境的影响包括空间的几何特性不符合人的习惯、工作的环境恶劣，影响人的身体健康。设备装置的不可靠包括损坏、过期的工具。组织机构的安排不合理包括对工作安排的不合理、对休息时间分配的不恰当、以及对报酬利益分配的不公正。

以上简单地介绍了人为因素学的基本理论和差错产生的原因，而航空界研究人为差错的理论和模式正是从这部分内容中演化出来的。

下面引用了在航空界广泛使用的模式：SHEL模式。它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的。

在此模型中，各方块之间（界面）配合是否得当与方块本身的特性一样重要，配合不当可引起人的差错。

人（L）是这个模式的中心，被认为是系统最重要的，同时其适应能力也是最重要的组成部分。人的表现有很大差异，且承受着许多限制。这个方块边缘是锯齿状的，如要避免系统的内应力甚至分裂，系统的其他部分必须小心得与之匹配。

既然人是SHEL模式的中枢，那么其他部分就必须适应它，并于这个中心部分相配合：

人-硬件（H）：是指系统中人与结构体之间的界面，这个界面考虑得最多。

人-软件（S）：是指系统中人与非结构体（如程序、手册，检查单、象征符号和计算机程序等）之间的界面。

人-环境（E）：航空系统在广泛的管理，政治和经济制约下运行，各种自然的，非自然的环境将通过人-环境界面与人相互作用。

人-人（L）：在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体工作和个人之间的相互作用。职员和管理层的关系也在此界面范围内，因为合作风气和公司的工作压力可对人为表现产生很大影响。

根据SHEL模式，各种模块之间匹配与否，将决定是否产生差错。现将产生差错的各种因素分类如下：

人-硬件：设备/工具/零件因素、飞机设计/构造因素

人-软件：信息因素、技术技能因素

人-环境：工作环境因素、机构环境因素

人-人：工作交接/任务分配因素、领导监管/沟通因素

由以上产生差错的各种因素可以看出：维修差错的绝大部分都是非故意的；维修差错不是偶然发生的；维修差错往往是多个因素的结合体；大部分原因与部门程序有关，因而是可以管理和控制的。

下面将对各个因素进行具体的原因调查：（1）设备/工具/零件因素：设备工具不安全，导致维修人员分心，或造成人员伤亡；工具难以使用，错误使用，超期使用，读书范围不符规定，标签号码错误等；零配件翻修质量差，错误安装，可用件标签不正确。（2）飞机的设计/构造因素：易于错误更换和安装的部件未使用防差错设计；部件难以拆装。（3）信息因素：工卡、程序不正确，前后矛盾、无法理解；未使用工卡，过于依靠经验。（4）技术知识/技能因素：技术不熟练，没有单独完成任务的能力；技术知识理解性错误，自学不够。（5）工作环境因素：噪音，影响必要的交流，造成精力不集中、疲劳；温度天气的影响。（6）机构环境因素：支持机构缺乏反馈信息，维修计划差。（7）工作分配/任务交接因素：各班次人员之间工作记录不完全，交接不清，不具体；各部门之间信息不及时，分工不具体，职责不清。（8）领导监管/沟通因素：计划安排不妥，组织领导不到位：缺少沟通，不能及时地下达信息，得到职工的反馈。

作为安全生产过程的主体——人，在保证安全的过程中起着决定性作用。近年来，随着航空技术的发展，飞机的可靠性和安全性有了明显的提高，但是，由人为因素造成的维修差错成为产生事故和事故征候的主要原因。因此，如何防止飞机维修过程中的人为差错的产生，已成为保障民航飞行安全的首要任务。

导致人为差错的原因虽然非常复杂，但通过上述的分析可以看出，人为差错是人与广义环境（包括人的心理、生理）相互作用的产物，因此正确的处理人与广义环境的关系，改善各种环境的状况，提高人自身的状况，对于防差错的产生有重要的作用。（1）提高人的行为层次、改善人的技能状况，成立人为因素小组，进行人为因素的培训； （2）采取各种技术措施，改善工作环境，调整机构环境；（3）加强领导监管功能，加强安全管理措施；（4）不断完善事故调查程序，对差错进行细致调查和分析，汲取经验教训。

参考文献

[1]花迎春.航空维修中的人为因素及应用[M].中国民航出版社.

[2]班永宽.航空事故与人为因素[M].北京民航图书发行部.