王宏坤教授治疗强直性脊柱炎经验

齐秀春　陈艳伟

【摘 要】 王宏坤教授认为强直性脊柱炎的病因病机为气虚血瘀，痰瘀互结而致津液不畅，关节僵硬疼痛难以滑利。根据王宏坤教授多年诊治过程总结出药物治疗与非药物治疗相结合的综合治疗方式。

【关键词】 脊柱炎，强直性；综合治疗；独活寄生汤；虫类药；功能锻炼；王宏坤

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.014

王宏坤教授是全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，河南省中医管理局中医事业终身成就奖获得者。从事中医骨伤临床教学科研40余年，

在多年的临床工作中，运用中医理论充分挖掘中医药资源，总结了丰富的关于骨伤科疑难杂症的诊疗经验，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，

AS）的诊疗亦有独到之处。

AS是一种慢性炎症病变，主要累及骶髂关节、脊柱及脊柱旁软组织，严重者可发生脊柱畸形和强直而造成患者终生残疾，并伴发关节外表现[1]。本病发病年龄通常在13～31岁，高峰为20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见，常导致患者丧失劳动力，严重影响患者的身心健康。AS的病因至今未明，流行病学调查发现，遗传和环境因素在本病的发病中有重要作用。本病发展过程隐匿，病程较长，晚期脊柱强直、关节畸形等致残率极高，且病情不可逆转。早期诊断、综合治疗是改善预后的必要条件。笔者跟师学习，受益颇丰。现将王宏坤教授治疗AS的经验整理总结介绍如下。

1 AS病因病机

AS属中医学“骨痹”“大偻”“尪痹”等范畴。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《黄帝内经·素问》指出：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”对于AS的病因，王宏坤教授认为，气虚为本病的主因，复有邪气为诱因，如外感风、寒、湿、热等邪气。因为诱因不同而出现相对应的不同症状，实则病因都为气虚。《济生方》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。皆因体虚，腠理空虚，感风寒湿之气而为痹也。”正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。王宏坤教授认为，AS的病机为气虚血瘀以致津液运行不畅，痰凝附着筋骨，痰瘀互结，关节难以滑利。

2 AS的诊断

AS典型的临床表现为炎性腰背痛、骶髂关节炎、脊柱强直、晨僵、交替性臀部疼痛等特征。AS影像学检查特点：①X线变化对AS具有确定诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节，

X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成[2]。②CT表现对AS的诊断具有重要意义。能够清晰显示骶髂关节的细微结构，可准确地反映骶髂关节炎不同阶段表现[3]。CT表现分为3期：初期，CT特征表现为双侧骶髂关节面下的骨侵蚀，如骨性关节面毛糙、皮质白线消失，骨性关节面皮质中断，关节面下微小囊变。中期，CT主要表现为骶髂关节面不光整，局部呈锯齿状或毛刷样改变；骶髂关节面下小囊状骨质破坏；关节面周围明显增生硬化。晚期，CT主要表现关节骨性强直、关节间隙消失[4]。③MRI能够发现AS的早期。MRI是对于软组织及关节软骨密度改变较为敏感的检测手段，能够准确反映软骨、韧带等软组织的水肿等异常改变，也是唯一能够显示髓腔内脂肪浸润、水肿等早期病变的检测手段[5]。实验室指标主要为C-反应蛋白（CRP）增高、HLA-B27阳性、红细胞沉降率（ESR）增快、类风湿因子（RF）阴性。

3 AS的治疗

目前尚无根治AS的药物，治疗目的为缓解患者脊柱及全身疼痛、晨僵等症状，最大程度地恢复和保持患者活动功能，防止脊柱和关节畸形，维持和提高社会活动能力和工作能力，提高患者生活质量。在治疗方面，应该采取药物治疗与非药物治疗相结合的综合治疗方式。

3.1 内治法治疗方案 王宏坤教授总结AS的治疗重在补气虚、散血瘀、化痰凝，同时在不同的临床症状基础上配伍相应的改善或者消除症状的药物。方用独活寄生汤加减。独活祛风胜湿止痛，桑寄生补肝肾、强筋骨，杜仲、牛膝补益肝肾，防风祛风胜湿止痛，秦艽祛风湿止痹痛，人参补益气血，川芎行气活血，全当归补血活血，全蝎、蜈蚣、僵蚕、土鳖虫活血化瘀、解痰凝、止痹痛、利关节，甘草补气化阴，调和诸药。

王宏坤教授在药物配伍方面注重补益气血，行气活血散瘀，在化痰散瘀方面善用虫类药。王宏坤教授认为，全蝎窜筋透骨，缓解痹痛，对于风湿痹痛新发者有良好的效果。王宏坤教授取类比象，言及《医学衷中参西录》蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。僵蚕息风止痉，祛风定痛，化痰散结，能够有效缓解疼痛、解除关节僵硬。土鳖虫以破血逐瘀见长，能够显著缓解关节肿胀、僵硬。王宏坤教授常将虫类药相须为用。 蜈蚣配全蝎：两药相配，外达经络，内走筋骨，有祛风除湿，散寒祛瘀，化痰定痛之效。僵蚕配土鳖虫：僵蚕擅于化痰散结，土鳖虫长于活血化瘀，最补损伤，二者相伍恰合痰瘀互结之病机。已有研究表明，全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻坚破积，僵蚕味辛气薄，僵而不腐，得清气为最，可升阳中之阳，又可降浊清滞，化瘀散结，故善治痰浊瘀血互结顽症，能有效改善症状，消除关节肿痛僵硬[6]。

王宏坤教授在灵活运用方药之余亦开拓进取，衷中参西，灵活变通。非甾体类抗炎药（NSAIDs）的抗炎、止痛、缓解晨僵作用明显，起效快。王宏坤教授常选用副作用较少的NSAIDs（如塞来昔布胶囊）[7]改善AS发作期的症状。在临床工作中也提倡应用生物制剂来解决部分AS患者症状恶化较迅速的难题，此种治疗方法亦体现中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。

3.2 提倡物理治疗，注重功能锻炼，保持和促进关节活动功能 王宏坤教授引经据典，言传身教。正如《素问·血气行志》中说：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”推拿按摩手法对机体有促进血液循环及周围物质代谢的作用，实现活血通络的目的。《素问·举痛论》中说：“寒气客于背腧之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其输注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。”合适的手法能够达到活血定痛的功效，穴位的特有功能配合手法的迎随补泻，能够很好地缓解疼痛[8]。功能锻炼又称“导引术”，自古就是中医疗法的重要部分。张介宾在《类经》中注解到“导引，谓摇筋骨，动肢节，以行气血也”“病在肢节，故用此法”，指出在AS病变早期，就应该进行脊柱及四肢的各个方向的活动，保持关节的活动度。患者锻炼应循序渐进，根据病情的改变设定运动量，其中包括每日的运动次数、运动时间以及运动的频率。功能锻炼可以降低肌肉的张力，促进血液循环，防止致痛物质的产生和堆积，从而能够促进炎症症状的好转，减轻疼痛及晨僵。因此，功能锻炼在AS的各期治疗过程中都起着极其重要的

作用。

3.3 注重饮食调护，放松心情 王宏坤教授强调，要发挥中医的整体观念，在注重对患者机体进行治疗的同时，也应该注重患者的心理因素、生存环境、社会环境。在临床中，经常见到因为情绪波动明显、工作压力大、劳累过度等导致病情加重的案例。现代医学的模式也是注重患者的心理因素、社会因素，不能只是单纯地注重患者生物性，更应该给予一定的医学人文关怀。

4 病案举例

患者，女，28岁，2013年9月16日以腰背部出现不明原因僵硬、疼痛3个月为主诉就诊。现症见脊背僵硬，腰骶部疼痛，晨僵明显，活动后减轻或消失，天气转冷或阴雨天加重，（下转第66页）

（上接第40页）偶有发热，乏力，纳差，大小便可，睡眠质量差，脉弦细，舌质淡，舌苔薄黄。体格检查见骶髂关节压痛，胸椎及腰椎椎旁肌肉压痛，骨盆分离试验阳性，双下肢“4”字试验阴性。X线片示骶髂关节骨缘模糊，腰椎小关节模糊；CT示骶髂关节骨性关节面毛糙，关节面下微小囊变；MRI示骶髂关节周围软组织水肿。实验室检查HLA-B27阳性，RF阴性，ESR 35 mm·h-1，

CRP 56 mg·L-1。西医诊断为强直性脊柱炎（急性发作期）。中医诊断为大偻，证属气虚血瘀，痰瘀互结。治以独活寄生汤加减。药用独活30 g、桑寄生18 g、杜仲15 g、牛膝30 g、桃仁30 g、红花15 g、川芎12 g、薏苡仁30 g、防风12 g、秦艽15 g、党参30 g、全当归30 g、全蝎9 g、蜈蚣6 g、僵蚕15 g、土鳖虫12 g、柴胡18 g、酸枣仁30 g、甘草18 g。7剂，水煎服。另给予塞来昔布胶囊，每次200 mg，每日1次，口服。同时间电子脉冲治疗仪和推拿按摩治疗2周，每次30 min，并嘱患者多进行功能锻炼。

2013年9月23日二诊，患者脊背僵硬、疼痛缓解，椎旁肌肉压痛减轻，睡眠可，饮食好转。上方去柴胡、酸枣仁，7剂，水煎服。停用塞来昔布胶囊，理疗、功能锻炼遵前医嘱。

2013年10月8日三诊，脊背僵硬、疼痛的症状基本消除，ESR及CRP恢复至正常水平。医嘱同二诊方，加强功能锻炼。

2014年3月10日回访，患者自述半年内未曾出现脊背僵硬、疼痛等症状，亦无其余不适。

5 结 语

王宏坤教授在对AS的诊疗过程中，根据本病的病因病机确立补气虚、散血瘀、化痰凝的治疗方法，善用虫类药。同时选用NSAIDs、生物制剂来治疗AS的急性期，控制发作期症状加重，提高患者生存质量。给予人文关怀能够取得患者的信任，提高患者的依从性，从而提高治疗效果。

6 参考文献

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：186.

[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.

[3] 孙静.强直性脊柱炎CT及MR的影像学研究[D].天津：天津医科大学，2010：12-31.

[4] 平学军，闫少宁，陈冰.强直性脊柱炎骶髂关节的CT表现（附80例病例分析）[J].实用放射学杂志，2001，17（9）：662-664.

[5] 杨国华，李坚.MRI和螺旋CT在强直性脊柱炎骶髂关节病变诊断中的应用比较[J].中国现代医生，2011，49（9）：83-84.

[6] 程鹏，何东仪.浅论虫类药在强直性脊柱炎治疗中的应用[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：49-51.

[7] 徐建高.西乐葆与其他抗炎镇痛药的对比试验研

究[J].河南外科学杂志，2003，9（2）：25-26.

[8] 任泓吉，孟庆良，郭会卿，等.中药热敷配合手法按摩治疗强直性脊柱炎36例[J].风湿病与关节炎，2014，3（2）：14-16.

收稿日期：2015-01-13；修回日期：2015-03-06