肝痹的源流及相关历史文献复习

李满意　娄玉钤

【摘 要】 肝痹为五脏痹之一，是按五脏组织分类的风湿病三级痹病。《黄帝内经》之后，众多中医文献中对肝痹系统论治较少，以致现在相当一部分学者对肝痹认识不清。通过对历代文献有关肝痹的论述进行整理和研究，包括肝痹的病名、肝痹的病因病机、历代医家对肝痹的论述及肝痹的治疗等，以便能更清晰地认识肝痹，更好地应用于临床。

【关键词】 肝痹；五脏痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.017

肝痹多由筋痹日久不愈，复感外邪，内舍于肝而致；筋痹若见胸胁满闷或疼痛，夜卧则惊，多饮，小便多，小腹胀满，筋挛节痛或阴缩者为肝痹[1]。在中医学中，肝为五脏之一，五体合五脏，五体

痹[2]进一步发展可深入五脏，而为“五脏痹”[3]。肝痹为五脏痹之一，是按五脏组织分类的风湿病三级痹病[4-5]。早在《黄帝内经》中就有对肝痹的系统论述，但之后众多中医文献对肝痹系统论述较少，且认识模糊，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也很少涉及。随着对风湿病研究的深入，越来越多的学者认识到肝痹的重要性。笔者通过复习历代有关肝痹的文献，对肝痹的理论进行系统整理和研究。

1 肝痹的病名

最早对肝痹的论述见于《内经》，在《素问·痹论》中论之较详。隋唐时期巢元方、孙思邈等提及肝痹，并论有筋痹入肝。其中唐·孙思邈《备急千金要方》在“六极”门下论有五脏痹，其所述“筋极”与肝痹关系密切，强调了由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程。宋代《圣济总录》则首次将肝痹单独列出，系统论述其理法方药。宋元之后，论述肝痹的文献渐较丰富，特别是明清时期对肝痹的认识有所发展，论述较多，但多不出《内经》之说。这一时期，肝痹出现了一病多名。

1.1 肝 痹 肝痹之名始见于《内经》，在《素问·痹论》中曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”《素问·五脏生成》曰：“青，脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹。”《素问·四时刺逆从论》曰：“少阳有余病筋痹胁满；不足病肝痹。”《素问·玉机真脏论》云：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……肺痹，发咳上气；弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹。”《灵枢·邪气藏府病形》曰：“肝脉……，微大为肝痹”等。唐·孙思邈《千金翼方》曰：“津液唾血腥臭者，肝痹也。”《圣济总录》则明确强调：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，是为肝痹。”另外，《难经》《外台秘要》《脉因证治》《普济方》《奇效良方》《医学正传》《医学纲目》《医学入门》《明医指掌》《医级》《医醇賸义》等也论及肝痹。

1.2 筋 痹 把肝痹称为筋痹见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“肝痹之症，即筋痹也。夜卧则惊，多饮数小便，腹大如怀物，左胁凝结作痛，此肝痹之症也。”从其描述的临床表现来看，无筋脉等筋痹症状，主要为脏腑等肝痹表现。当然，肝痹是由筋痹发展而来，肝痹应有筋痹的表现，但两者并不能等同，否则脱离了《内经》的原旨。故其他文献少见[6]。

2 肝痹的病因病机及罹患途径

2.1 肝痹的病因病机 肝痹的病因多为筋痹不已、复感外邪，七情过用、伤及肝气，肝血亏虚、筋脉失荣，他脏久病、传之于肝，气滞痰瘀、痹阻肝脉等。

2.1.1 外邪入侵 筋痹日久不愈，因调摄不慎，感受风寒湿等外邪，内舍于肝；或肝脏亏虚，外邪直中肝脏，而致痹。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”强调了外邪侵袭而致痹。《素问·五脏生成》曰：“肝痹，得之寒湿。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛，寒中。”汉·华佗《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”“淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客。”清·罗美《内经博议》曰：“五脏痹者，皮肉筋骨脉，痹不已将复感于邪而内舍五脏，遂为五脏之痹。”顾靖远《顾松园医镜》曰：“筋痹不己，复感于邪，内舍于肝，而为肝痹，夜卧则惊，多饮数溲。”尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气袭人经络，……久不已，则入五脏，……多饮、数溲、夜卧则惊者

肝也”。

2.1.2 肝血亏虚 他病之后，或产后失血过多，或房劳过度，致肝脏气血阴阳不足，不藏魂魄，失其所养；或肝血不足，外邪侵袭，而致痹。如《灵枢·口问》曰：“邪之所在，皆为不足。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”均强调了正虚为致痹的关键因素。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，筋不能动。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肝藏血而候筋，虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚。”与筋相合的少阳经络气血虚弱，也可发为肝痹。如《素问·四时刺逆从论》曰：“少阳有余病筋痹胁满；不足病肝痹。”这里的“不足”是指经脉中的气血不足，而致肝痹，明·张介宾《类经》注曰：“少阳者相火之气也，……少阳不足则肝脏气虚，故病为肝痹。”《内经博议》曰：“肝痹则气血两衰。”陈士铎《辨证录》曰：“肝之所以成痹者人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之不足而成之也。肝之血不足，而湿邪乘之，肝之气不足，而风邪乘之，肝之气血不足，而寒邪乘之。有此三邪直入于肝经，而后肝之血益亏，肝之气益耗，于是肝之魂不能藏于肝之中，乃越出而作惊也。肝经既病，何能生心，心无血养，安能生胃气哉。胃气不生，自难消化饮食。不能消化饮食，而强饮强食焉，必至吞酸作呕矣。夫饮食所以养脏腑者也，饮食既不消化，不能变精以分布于筋脉，则筋脉无所养，安得而不拘挛哉。”他脏久痹，因肝虚也可传入于肝，如《素问·玉机真脏论》曰：“肺痹，……弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹。”肺痹失治误治，由肺累及于肝。

2.1.3 气滞痰瘀 情志不遂，肝气拂郁，暴怒不解，肝失条达，气滞痰瘀，或饮食失节，损伤脾胃，痰湿内生，凝滞于肝，致肝脉痹阻；七情过用，损伤肝气，或气郁化火，耗气伤阴（血），筋及本脏失荣，痹聚于肝，发为肝痹。如《素问·本病论》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”金·张从正曰：“燥金胜乘肝则肝气郁，肝气郁则气血壅，气血壅则上下不通。”元·朱震亨《丹溪心法》曰：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩。”明·朱橚《普济方》曰：“郁怒伤肝，则诸筋纵驰。”明·张介宾《景岳全书》曰：“怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀。”《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也，……用力不息而致乏竭，则痹聚在肝”“肝痹者，肝气郁而血不荣筋之症也。”清·李用粹《证治汇补》曰：“肝郁胁胀嗳气，……七情郁症，七情不快，郁久成病。”张璐《张氏医通》曰：“肝痹则血液阻滞，水饮客之，故上为引急，如有所怀也。”《症因脉治》曰：“肝痹之因，逆春气，则肝气怫郁，恼怒伤肝，则肝气逆乱，惊动魂魄，则肝气不宁，皆成肝痹之症也。”何梦瑶《医碥》曰：“诸郁源乎肝。”近代周学海《读医随笔》曰：“血滞于脏则为积；气滞于脏则为聚”“肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒”。

综上所述，肝痹多由外邪痹阻筋脉，或七情过用，或病久体虚，导致肝之气血亏虚，筋脉失养所致，但其病因总不外“虚、邪、瘀”[7]三类。一般来说，肝痹以筋痹日久不愈为基础；情志失调，复感外邪，内舍肝脏等为诱发因素；基本病机为肝脉痹阻，筋脉失养；病位在于肝脏，可涉及筋脉、关节，与肾、脾（胃）、胆等脏腑关系密切。其病理往往虚实相兼，实者气滞、血瘀、肝脉闭阻；虚者气血阴液亏虚，筋脉失荣。两者或主或从，相互夹杂，使本病缠绵难愈。

2.2 肝痹的罹患途径

2.2.1 筋痹内传 大多肝痹由筋痹内传所致。筋痹反复不已，复感风寒湿等外邪，循经（俞）内传，由浅入深，由外向里，内舍于肝，而致肝痹。即《素问·痹论》所云：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”《圣济总录》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，是为肝痹。”薛雪《医经原旨》曰：“五脏各有所应也，病久不去，而复感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏。”《杂病源流犀烛》曰：“筋痹久，复感三气内舍于肝”。

2.2.2 肝脏直中 肝痹也可由邪气直中肝脏所致，先出现肝脏的病变，后渐累及于筋。如《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”“淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也。”另外，也可由他痹内传而致，如《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……肺痹，发咳上气，弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹”。

2.2.3 功能失调 脏腑功能失调亦可导致肝痹[8]。如《素问·痹论》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡，……淫气乏竭，痹聚在肝。”张志聪解释说：“此言脏气不藏，而邪闭于脏也。阴气者脏气也；神者，五脏所藏之神也。五脏为阴，阴者主静，故静则神藏而邪不能侵，躁则神气消亡，而痹聚于脏。”明确指出脏气躁动逆乱，邪痹于内而致痹。

3 肝痹的主要表现

“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀”（《素问·痹论》《医学纲目》《明医指掌》《景岳全书》《内经博议》《张氏医通》《医醇賸

义》）。“淫气乏竭，痹聚在肝”（《素问·痹论》《医学纲目》）。“青，脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，……腰痛足清头痛”（《素问·五藏生成》《备急千金要方》）。“肝痹，一名厥，胁痛出食”（《素问·玉机真藏论》）。“肝脉……，微大为肝痹，阴缩，咳引小腹”（《灵枢·邪气藏府病形》《备急千金要方》《类经》）。“夜卧则惊，饮多，小便数”“其脉……微大为肝痹，咳引小腹也”（《诸病源候论》《外台秘要》）。“风在筋为肝虚风”“眼暗不明，寒则泪出，肝痹所损”（《备急千金要方》）。“两胁下缩痛，痛甚则不可转动”（《备急千金要方》《外台秘要》《普济方》）。“两胁满，筋急不得太息，四肢厥，寒热偏痛，淋溺石沙，腰尻少腹痛”“筋极令人不能久立，喜倦，拘挛，腹胀，四肢筋骨疼痛”（《千金翼方》）。“四肢拘急，头项强直，爪甲多青，胁肋胀痛”“身体拘急，胁下多痛，不可转动，肢节筋脉不利”“面青多怒，两胁下急痛，手足筋脉拘挛”（《太平圣惠方》）。“夜卧则惊，饮多数小便，上为引如怀；盖淫气乏竭，痹聚在肝”“肝痹气逆，胸胁引痛，眠卧多惊，筋脉挛急”“筋脉不利，拘挛急痛，夜卧多惊，上气烦满”“两胁下满，筋急不得太息，疝瘕四逆，抢心腹痛，目不明”“肝虚气痹，两胁胀满，筋脉拘急，不得喘息，四肢少力，眼目不明”“头目昏塞，四肢不利，胸膈虚烦”“肝痹筋挛，肢体不随”“肝痹多惊悸，神思不安”（《圣济总录》《普济方》）。“多饮，数小便，小腹痛如怀妊，夜卧则惊者，是痹客于肝”（《三因极一病证方论》《医学入门》《证治汇补》）。“夜卧则惊，饮食多，小便数”（《济生方》）。“其客于肝，多饮数溲，小腹痛如怀妊，夜卧则惊”；脉“长而左右弹，痹在肝”（《脉因证治》）。“筋挛，夜卧惊恐，饮食多而小便数”（《奇效良方》）。“夜卧多惊，溺涩小腹痛”（《医学入门》）。“夜卧多惊，饮食少，小便数”（《古今医鉴》）。“肝藏魂，肝气痹则魂不安”（《类经》）。“夜卧则惊，多饮而小便数”（《证治准绳》《红炉点雪》）。“肝痹气逆，胸膈引痛，睡卧多惊，筋脉挛急”（《医门法律》）。“肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急”（《辨证录》）。“夜卧则惊，多饮数小便，腹大如怀物，左胁凝结作痛，此肝痹之症也”“肝痹之脉，左关弦数，肝家有热，或见沉滞，肝家郁结，或见虚弦，肝家少血”（《症因脉治》）。“夜卧则惊，多饮数溲”（《顾松园医镜》）。“多饮、数溲、夜卧则惊者肝也”（《金匮翼》）。“多饮溲数”“淫气乏竭痹聚肝”（《杂病源流犀烛》）。

历代文献详细描述了肝痹的临床表现。综合文献所述，可以看到，在肢体拘挛，筋挛节痛，关节疼痛，屈伸不利等筋痹表现外，还可见胸胁胀满，两胁疼痛，少腹疼痛，腰痛足冷，夜卧多惊，多饮小便数，或腹胀如鼓，有如怀物之状，腹水等症[9]，这才是肝痹的主要表现。根据其证候特点，肝痹相当于现代医学的纤维肌痛综合征、精神性风湿症，或类风湿关节炎并发肝肾淀粉样变、系统性红斑狼疮合并肝损害等。如有人认为，当坐骨神经痛夜卧变换体位时，压迫了疼痛部位，会出现“夜卧则惊”的现象[10]，还多出现精神情绪等肝气不舒症状。类风湿关节炎合并肾淀粉样变形时，则“上为引如怀”；伴有肝淀粉样变形时，可见肝区不适、肝肿大等。中医的肝痹究竟属于现代医学的何种风湿病，颇有争议，尚无定论。西医学的绝经期关节炎、纤维肌痛综合征、精神性风湿症等出现肝痹表现者，可参考本病辨证论治。另外，当结缔组织病出现肝损害时，如自身免疫性肝炎、胆汁性肝硬化等，常既有肢体关节疼痛症状又有肝脾肿大、肝区疼痛、腹水等内脏病变，均可参照肝痹论治[8]。

4 历代医家对肝痹的论述

《内经》对肝痹有丰富的论述，如《素问·痹论》曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。”后世医家多宗其说。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引小腹，令人善怒。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时脚肿。”汉·司马迁《史记》记载有淳于意诊治肝痹的最早医案，在《史记·扁鹊仓公列传》中曰：“齐王故为阳虚侯时，病甚，众医皆以为蹶。臣意诊脉以为痹，根在右胁下，大如覆杯，令人喘，逆气不能食。”描述为肝痹症状。《备急千金要方》所论筋极与肝痹关系密切，其曰：“凡筋极者，主肝也，肝应筋，筋与肝合，肝有病从筋生。又曰：以春遇病为筋痹，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，则阳气入于内，阴气出于外。”并详论其虚实。《圣济总录》在“诸痹门”中单独列“肝痹”，先引用《素问·痹论》中原文作为肝痹大纲，然后进行论治，发展了肝痹理论。其后，多医家将筋痹与肝痹混淆。陈自明《妇人大全良方》曰：“恼怒而痛者，肝火盛也。”金·李杲在《脾胃论》中曰：“肝木旺，则挟火势，无所畏惧而妄行也，……或生痹。”在《医学发明》中曰：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也；痛甚，则必有自汗，但人有汗出，皆为风证。诸痛皆属于肝木，既败血凝冱，从其属入于肝也。”《普济方》承《圣济总录》论肝痹。《类经》曰：肝脉“若其微大而为肝痹，为阴缩，为咳引小腹，皆以火在阴分也。”明·龚居中《幼科百效方书》曰：“肝经有病，人多痹。”《内经博议》详论肝痹曰：“肝痹，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。肝藏魂，血和则魂安，今肝痹则气血两衰，故魂不归而多惊也；肝内热而脾不淫精于肝，故渴而多饮；肝热下乘膀胱，故数小便也；上为引如怀者，经络有气无血，故上下相引而血不得赴，若结于中而如有所怀也。”《症因脉治》论述肝痹较详，把肝痹列为“内伤痹症”，论其症因脉治。《杂病源流犀烛》对于《内经》中：“少阳有余病筋痹胁满，不足病肝痹”，认为：“盖相火之气犯阴，则肝受之，……不足是肝木虚而痹，肝痹者，邪郁而血不荣筋之症也。”又曰：“筋痹久，复感三气内舍于肝，则多饮溲数；肝藏魂，肝痹则气血两衰，故魂不归而易惊；经络有气无血，故上下相引而血不得赴，若结于中而如怀也。”费伯雄《医醇賸义》曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引，如怀。此一条乃肝经主病而波及脾胃者也。肝为多血之脏而主藏魂，肝受邪则魂不安而夜卧惊悸；木郁生火，积而成热，故多饮而小便数也，上为引者，渴而引饮也；如怀者，腹大如怀物也，此由肝火上升犯胃，故胃热而渴，肝气下行克脾，故脾弱而胀也”。

5 肝痹相关问题

5.1 肝痹与筋痹 肝痹为五脏痹之一，筋痹为五体痹之一，两者是不同的痹病，其临床表现不同。但在中医学中，筋与肝有对应的相合关系，两者相表里，关系密切。如《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……肝主筋。”《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”“在体为筋，在脏为肝。”《素问·五脏生成》曰：“肝之合筋也，其荣爪也。”清·徐镛《医学举要》曰：“筋痹属肝。”因此肝痹和筋痹关系也相当密切，后世医家甚至将两者相混淆。如《症因脉治》说：“肝痹之症，即筋痹也。”更多医家是把筋痹症状描述为肝痹的表现：如宋·严用和《济生方》曰：“筋痹之为病，应乎肝，其状夜卧则惊，饮食多，小便数。”明·董宿《奇效良方》曰：“遇春得者为筋痹，中于肝则筋挛，夜卧惊恐，饮食多而小便数。”其后《医学入门》《古今医鉴》《红炉点雪》等也随其说。清·沈时誉《医衡》曰：“肝心脾肺肾痹者，病之所属；筋脉肉皮骨者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹关系密切，只是从不同角度来称呼痹病的。这种说法虽将肝痹混同于筋痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。因为筋痹进一步发展可为肝痹，即如《素问·痹论》所曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”《顾松园医镜》曰：“筋痹不己，复感于邪，内舍于肝，而为肝痹，夜卧则惊，多饮数溲。”所以，肝痹和筋痹虽然是两种痹病，但也可以看作同一疾病发展的不同阶段：筋痹为早期阶段，肝痹为晚期阶段。肝痹是在筋痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病。现代有学者认为肝痹实际上是指在筋痹基础上出现肝气郁闭、疏泄失常的情况而言[11]。如纤维肌痛综合征可出现精神情绪等肝气不舒等症状。也有人认为当结缔组织病出现肝损害时也可视为肝痹[8]。所以，肝痹可视为纤维肌痛综合征等伴有肝气失常或肝损伤时的表现，未出现此表现时为筋痹，出现时为肝痹。

5.2 肝痹与风痹关系的探讨 在五行中，五淫之邪（风寒湿热燥）和五体组织（皮肌脉筋骨）密切对应，五淫邪侵袭可导致五体痹，因此，五淫痹和五体痹关系密切[5]。其中有关风痹和筋痹的关系我们已有论述[6]，两者关系密切，《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》等曰：“筋痹，即风痹也”，这里筋痹是从病位角度来称呼风痹的[12]。在五行中，五淫之邪（风寒湿热燥）和五脏组织（肺脾心肝肾）也对应，且五淫邪也可直中脏腑而致五脏痹，因此五淫痹和五脏痹也有密切的关系[5，13]。五行中风与肝相对应，而风邪与肝痹关系早在《内经》中即有论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”“其在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝”“风气通于肝。”肝木为风，风为春季之主气，《素问·痹论》曰：“以春遇此者为筋痹”“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”论述了风邪伤于筋，为筋痹，合于春，内舍于肝而致痹。五体痹可发展为五脏

痹[5]。筋痹进一步发展为肝痹，筋痹与风痹关系密切，因此，肝痹与风痹也一定存在关联，有待进一步研究。

5.3 肝痹与胆痹关系的探讨 肝与胆相表里，肝为脏，胆为腑，关系密切。如《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦。”肝痹和胆痹均为脏腑痹。肝痹为五脏痹之一，胆痹为六腑痹之一[14]，均可由五体痹内舍而致，也可由五淫之邪而致。历史文献对胆痹鲜有论述，胆痹属于现代什么疾病，论述甚少，有学者认为胆痹与胆汁反流性胃炎[15]相似。至于肝痹和胆痹的关系更尚未见论述，尚无定论，这都有待进一步研究和探讨。

5.4 肝痹与春季关系的探讨 《内经》中对五体痹与季节的关系论之较详，而五脏痹由五体痹发展而来，故五脏痹与四时季节也有一定的关系。如《素问·痹论》用“四时五脏阴阳”的思想方法，阐述了五脏痹的发病规律，为后世所宗。在五行中，肝与春季相对应，如《素问·六节脏象论》曰：“肝者，……为阳中之少阳，通于春气。”《备急千金要方》曰：“以春遇病为筋痹，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”明·马莳说：“肝主春，亦主筋。肝气衰，则三气入筋。”由此而知，春季应是肝痹的好发季节，或加重季节，但至今尚无文献论述，也有待进一步研究和探讨。

6 肝痹的治疗

6.1 肝痹的治疗原则 本病实证以祛邪为主，施清热利湿、祛风散寒、活血化瘀诸法；虚证以扶正为主，用养血柔肝、益气养血、滋补肝肾等法；虚实夹杂则应以“祛邪不伤正，扶正不碍邪”为宗旨，灵活施治。无论虚实，均应结合疏肝理气、柔肝舒筋等法。如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”必要时要配合心理疏导。

6.2 历代医家对肝痹的论治

6.2.1 《内经》对肝痹的论治 《内经》对于肝痹的治疗论述主要在针刺方面。如《素问·玉机真脏论》曰：“肝痹，一名曰厥，胁痛出食，当是之时，可按若刺耳。”具体操作上，肝痹的治疗选择其原穴——太冲穴，针刺以关刺为主。如《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾，当取之十二原”“阴中之少阳，肝也，其原出于太冲。”《灵枢·官针》曰：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也。”《内经》还强调早期治疗的重要性以及五脏痹的难治性，如《素问·阴阳应象大论》曰：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也”。

6.2.2 后世医家对肝痹的论治 汉·张仲景《金匮要略》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”在《脏腑经络先后病脉证第一》篇中具体论述曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱则水不行；水不行则心火气盛；心火气盛则伤肺；肺被伤则金气不行；金气不行则肝气盛。故实脾，则肝自愈。”《诸病源候论》附有肝痹的“综合治疗”方法：“其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后。”《备急千金要方》提出：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之；审其阴阳以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”“汤药攻其内，针灸攻其外”等治疗原则。用橘皮通气汤“治筋实极则咳，咳则两胁下缩痛，痛甚则不可转动”；用补肝丸“治眼暗不明，寒则泪出，肝痹所损”。《千金翼方》用八风十二痹散治疗肝痹；用补肝汤治“肝气不足，两胁满，筋急不得太息，四肢厥，寒热偏痛，淋溺石沙，腰尻少腹痛”。《外台秘要》承袭《备急千金要方》之方治疗。《太平圣惠方》用虎骨浸酒“治肝劳，肢节疼痛，筋脉挛缩”；薏仁牛膝酒治“肝风筋脉拘急，关节不可屈伸”；天雄丸治“身体拘急，胁下多痛，不可转动，肢节筋脉不利”；另外，还有羚羊角散、薏苡仁散、鸡舌香散等方剂。宋代《太平惠民和剂局方》用骨碎补丸“治肝肾风虚，上攻下注，筋脉拘挛，骨节疼痛”。《圣济总录》载有8首肝痹方剂，用薏苡仁汤“治肝痹筋脉不利，拘挛急痛，夜卧多惊，上气烦满”；人参散“治肝痹气逆，胸胁引痛，眠卧多惊，筋脉挛急”；萆薢丸“治肝痹”；补肝汤“治肝痹两胁下满，筋急不得太息，疝瘕四逆，抢心腹痛，目不明”；细辛汤“治肝虚气痹，两胁胀满，筋脉拘急，不得喘息，四肢少力，眼目不明”；防风汤“治肝痹头目昏塞，四肢不利，胸膈虚烦”；牛膝汤“治肝痹筋挛，肢体不随”；茯神散“治肝痹多惊悸，神思不安”。另外，用人参饮“治肝虚筋急”；谷精散“治肝脏虚风攻击，肢节疼痛，及上攻眼目多泪”。金·张从正《儒门事亲》谴责当时医风不良：“奈何治此者不问经络，不分脏腑，不辨表里。”陈自明《妇人大全良方》用加味逍遥散治疗“怒动肝火，血燥筋挛”。朝鲜·金礼蒙《医方类聚》引《简要济众方》用覆盆子丸“治肝脏虚寒，面青黄色，两肋胀满，筋脉不利”。《奇效良方》用加味四斤丸“治肝肾俱虚，精血不足，足膝酸疼，步履不随”。明·薛己《女科撮要》以加味逍遥散加钩藤，治愈因怒动肝火，肝血虚而内生风之痹。楼英《医学纲目》取太冲、阳陵泉针刺治疗肝痹。《医学入门》用养真丹“治肝虚为四气所袭，手足顽麻，脚膝无力”等。万全《万氏家传点点经》用和血表邪汤“治酒伤肝，病发周身麻胀，四肢筋痛，手足拘挛难伸”。《明医指掌》用五痹汤治疗肝痹。《证治准绳》用五痹汤加酸枣仁、柴胡治疗肝痹。《医宗必读》《类证治裁》从之。清·喻昌《医门法律》曰：“肝痹，用人参散。原治肝痹气逆，胸膈引痛，睡卧多惊，筋脉挛急，此药镇邪。”《辨证录》认为肝痹“治法乌可徒治风寒湿三者之邪，而罔顾肝经之气血耶，方用肝痹散”。《张氏医通》用补血荣筋丸“治肝衰筋缓，不能自收持”。《症因脉治》曰：“肝痹之治，左关弦数者，泻青丸，或泻肝汤；左关沉滞者，柴胡疏肝散；左关虚弦，逍遥散或补肝散。”叶天士《临证指南医案》曰：“有肝阴虚，疟邪入络而为痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主；……有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治；……有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。”《杂病源流犀烛》曰：“五脏之痹，……宜五痹汤各加本经药。”《医醇賸义》认为治疗肝痹“宜养血疏肝，兼理脾胃，三灵汤主之”。

6.2.3 近现代对肝痹的论治 近代张山雷《本草正义》言鸡血藤能“走五脏，宣筋络”，可治疗肝痹。赵炳南在治疗红斑性狼疮殃及五脏时，对热邪伤肝的，用女贞子、赤白芍、玉竹以养肝益阴。丁济南根据祖传师授及个人体验，用温阳祛风通络法治疗红斑狼疮，对于风痹损肝证，治以温阳祛风，柔肝理气。顾伯华认为，红斑性狼疮总由先天禀赋不足、肝肾亏损所引起，治当培补为本，常用益气养阴补以肝肾之品最多。丁光迪认为“痹痛不已，必及内脏，徒治其标，不顾其本，未为恰当，因此养血益气，煦濡筋骨，标本兼顾以治痛，又为关键”。李志铭自拟肝痹汤治疗肝痹。《药酒与膏滋》用九制豨莶草药酒治疗“肝肾不足，骨痛膝弱，四肢麻痹，腰酸足软”。《中国中医秘方大全》用缓急阳和汤治虚寒证坐骨神经痛，冷膝丸、通经止痹汤治坐骨神经痛。《中国现代名医验方荟海》用养血柔肝汤治肝阴不足、气滞血瘀证。综合文献，肝痹的治疗应把握以下几点：①导药祛邪：邪在肝脏用柴胡、川芎，在肝经用青皮、吴茱萸作引导药。②调整肝脏功能，清除因五脏功能失调引起的症状：肝痹的病理改变是气郁血滞，治疗应理气活血，以解除“夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”之症，可选用香附、郁金、青皮、枳实、佛手、当归、川芎、赤芍、三棱、莪术等药物[16]；③注意扶助正气，加用滋养肝肾之山茱萸等[17]。

7 肝痹的传变及转归预后

7.1 肝痹的传变 肝痹传变主要为五脏间传变，即肝痹→脾痹。如《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”“肝受气于心，传之于脾”“今风寒客于人，……弗治，肝传之脾。”根据五行相克关系，说明在一定条件下，肝痹可传于脾，形成脾痹。根据此传变规律，张仲景提出治未病的具体原则，在《金匮要略》首篇首条曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”为后世所宗。

7.2 肝痹的转归预后 肝痹的转归与预后与正气的强弱、感邪的轻重以及治疗及时与否密切相关。一般来说，素体强壮，感邪不重，易于治愈，预后良好；反之，素体虚弱，感邪较重，正气虚衰，关节畸形，肌削筋缩，胁下肿块，病在血分，肝脏有实质损害者，则不易治愈，预后较差。如《素问·痹论》所述：“痹，……其入藏者死。”《素问·阴阳应象大论》也云：“治五脏者半死半生也。”后世医家多宗其说，强调邪入脏难治。如元·朱丹溪《脉因证治》曰：邪“久而不去，内舍五脏之合，待舍其合，难治矣”。《证治准绳》曰：“痹在五脏之合者可治，其入脏者死。”《顾松园医镜》曰：“五脏痹显，而难治矣。”《金匮翼》《杂病源流犀烛》从之。《医宗金鉴》曰：“痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”这是从邪气侵犯的部位、病位的深浅来说而有不同预后。肝痹是否及时正确地治疗也会影响其转归及预后，如《素问·玉机真藏论》曰：“今风寒客于人，……弗治，肝传之脾。”说明若肝痹没有正确及时地治疗，则邪气深入内传他脏，治疗愈难，则预后差。

8 结 语

肝痹是按五脏组织分类的痹病，病位在肝，涉及筋脉、关节，与脾（胃）、肾、胆等脏腑关系密切。肝痹多由筋痹发展而来，也可有外邪直中而成。外感六淫、情志失畅、饮食不节及他病缠绵等均是肝痹的发病诱因。其主要病机是邪痹肝脉，筋脉失养。病性多为虚实夹杂。治疗以通经活络、养肝柔筋为原则，辅以散寒利湿、活血化瘀、益气养血等治法。本病积极治疗一般预后较好。病久素体虚弱，感邪较重，出现关节畸形，筋缩肌削，胁下肿块，肝脏有实质损害者，则预后较差，不易治愈。情志不遂，心结不解者，难治。因此，本病应当早期积极治疗，以防病邪深入。肝痹作为风湿病之一，越来越多的学者认识到肝痹在临床中的重要意义，越来越受到重视。通过对肝痹历代文献地整理和研究，使我们更清晰地认识肝痹，更好地应用于临床。当然，对于肝痹还有很多未解之谜，有待进一步研究、探讨。

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收稿日期：2015-02-01；修回日期：2015-03-12