输尿管镜下钬激光碎石术的并发症及预防现状

龙海 邓程恩 伍运筹

【关键词】 输尿管镜；钬激光；并发症；预防

中图分类号：R693+.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.030

输尿管镜下钬激光碎石术碎石效率高，适用性好，近年来已成为治疗输尿管结石较为常用且比较理想的方法。钬激光是一种脉冲式激光，波长为2.1 μm，是目前外科手术领域所使用的激光中最新的一种。在输尿管镜直视下利用钬激光进行碎石治疗，有效率达90%以上[1]。由于人体的输尿管较为细长，输尿管镜下手术需要较高的手术技巧，一旦操作不当容易出现并发症，发现或处理不及时还可能导致严重后果。目前，该手术在各地的手术设备及手术操作水平不同，其并发症发生率差别较大（1.2%～10.1%）[2～4]。为了引起临床医师对其手术并发症的重视，本文对输尿管镜下钬激光碎石术的并发症及其预防现状作一综述。

1 输尿管镜进镜困难

目前使用的输尿管镜管径较细，熟练的手术者能顺利进入90%输尿管，进镜困难多数是由于患者输尿管狭窄畸形、迂曲、管腔狭窄，或结石长期梗阻导致输尿管管壁大量炎症性息肉形成等导致，其中输尿管狭窄或扭曲是最常见的原因。单纯的输尿管口狭窄经过简单扩张一般可顺利进镜，常用的扩张方法有器械扩张和液压扩张，前者是在输尿管内置入斑马导丝，再利用管状扩张器或金属橄榄头扩张器顺斑马导丝，在膀胱镜直视下扩张输尿管口，另外也有用气囊导管扩张；后者是利用灌注液压扩张，在输尿管镜直视下，利用液压泵灌注无菌生理盐水产生的压力扩开输尿管口。液压扩张是对输尿管管壁损伤最小的方法之一，对于轻度输尿管口狭窄，液压灌注泵扩张是目前最常用的方法。对于较严重狭窄，可用电刀或冷刀、钬激光等切开处理。输尿管镜在上行过程中遇到的输尿管管腔狭窄，如狭窄段较短（<2 cm[5]），可用钬激光切开，切开程度以能通过输尿镜为标准[6]。有时输尿管下段结石嵌顿于输尿管膀胱壁间段可导致管口水肿，很难向上置入斑马导丝，从而无法上行引导，此时如果粗暴操作可损伤输尿管管口，导致镜下视野不清，可进一步增加手术难度和风险，此时应耐心寻找管口，利用斑马导丝试插，但不建议反复试插，因为盲目插入导丝会增加损伤；同时，灌注泵压力不要过大，否则可能导致输尿管黏膜水肿加重，寻找管口更加困难。另外，输尿管迂曲导致的进镜困难，应针对不同原因，采取相应的纠正措施。因输尿管梗阻继发的输尿管扩张迂曲是导致进镜失败的重要原因之一，因输尿管迂曲段上方存在较大的结石或结石停留时间长而导致严重扩张积水，由于重力作用使扩张段下垂，造成梗阻段下方的反折迂曲，再加上输尿管上段可以随着呼吸运动而摆动，导致输尿管镜无法通过，这种情况术中可取臀高头低位，部分患者可借此拉直输尿管，成功进镜。如果是由于严重肾积水、梗阻段以上扩张的输尿管导致肾、输尿管下移而形成的输尿管扭曲，可采用肾穿刺造瘘术，留置肾造瘘管引流肾积水1周后再行输尿管镜手术，可以增加手术成功机会[3]。因此，如果术中无法再继续进镜，应果断转为开放手术。

2 术中结石移位或返肾

导致输尿管镜术中结石移位或返肾的原因主要有：（1）结石位于输尿管上段，距离肾盂较近，容易导致结石整体或者部分碎石返肾。（2）输尿管结石较小，表面光滑，结石以上输尿管扩张使结石位置容易改变，也是导致结石返肾的原因。据文献报道[4]直径小于0.6 cm 的结石在行输尿管镜下钬激光碎石术时，返流入肾的概率最大。庞自力等[7]发现，与直径< l cm的结石相比，直径>l cm的结石在输尿管镜钬激光碎石术中效果及优点更为明显。为了减少结石移位返流入肾，很多学者进行了多种尝试，常用预防措施有：（1）在进镜前5 min静脉注射呋塞米20～40 mg，通过利尿增加结石近端的输尿管压力，减少结石移位返肾[3]。（2）把钬激光功率设置为0.5～12 J/8～12 Hz，以低能量、低频率进行碎石，并减缓碎石过程中冲洗液的流速，防止结石移位[8]。（3）进入输尿管后，尽量减少导丝伸出的长度，将导丝前端保持在输尿管镜视野中，以减少上推导丝导致结石移位。（4）在视野清晰的情况下，尽可能使用低压灌注冲洗。

3 术中输尿管穿孔

输尿管穿孔是输尿管镜下钬激光碎石术中比较常见的并发症，发生率为1.0%～4.7%[9]，常见的原因有：（1）输尿管结石长期滞留梗阻，产生息肉包裹结石，导致输尿管管腔狭窄，术中采用高能量钬激光烧灼息肉时出血，镜下视野不清，在继续处理息肉根部时容易出现输尿管穿孔。（2）较大的输尿管结石长时间嵌顿，引起嵌顿部位的输尿管壁炎性水肿，脆性增加，钬激光在这些部位长时间碎石时可导致输尿管穿孔。（3）术中为保持视野清晰，灌注泵压力过大，导致输尿管扩张管壁变薄，钬激光损伤输尿管壁致穿孔。（4）由于操作不当导致穿孔，如进镜时受阻而强行通过造成穿孔，或由于输尿管出血，镜下视野不清，此时仍反复进镜导致刺穿输尿管。（5）由于术者初期手术经验不足，碎石过程中光纤伸缩幅度过大刺穿输尿管。

近年来，关于如何预防输尿管穿孔及处理许多学者进行了总结[10，11]：（1）操作输尿管镜时动作轻柔，保持视野清晰，在直视下操作，减少反复进镜次数。（2）进镜困难时不要盲目进镜，在斑马导丝引导下进镜是重要的安全措施，始终要保证导丝在视野范围内，如果仍不能进镜，必要时中转开放手术，避免因强行进镜导致输尿管穿孔。（3）如果结石较大，要保证碎石术在输尿管腔内操作，可事先置入导丝，即便出现输尿管穿孔，也可避免穿孔扩大。（4）当输尿管内息肉较多影响视野时，为保证视野清晰，应先处理影响视野的息肉，且不可先处理息肉根部。（5）进镜过程如遇阻力较大，或发现输尿管迂曲，切不可暴力进镜，必要时中转开放手术。（6）输尿管镜操作时间尽可能短，尽量控制在45 min以内[12]，一旦出现输尿管穿孔应立即停止操作，如果穿孔较小，可放置双J管，防止尿外渗；如果双J管无法置入或穿孔较大时，应立即行开放手术修补损伤的输尿管，避免尿外渗导致腹膜后感染。

4 术后输尿管狭窄

输尿管狭窄是输尿管结石钬激光碎石术后常见的远期并发症。杨后猛等[13]认为导致术后狭窄的因素主要有：输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、输尿管息肉等，其中钬激光对输尿管黏膜的损伤是引起狭窄的高危因素。薛蔚等人[14]认为钬激光可对输尿管黏膜、肌层甚至浆膜层造成热灼伤，从而导致输尿管狭窄。病理学检查发现输尿管损伤后形成增生性瘢痕是导致梗阻的主要病理表现[15]。热损伤后输尿管局部呈凝固样坏死，在随后的组织修复过程中形成病理性瘢痕组织，导致输尿管狭窄，严重者可引起输尿管堵塞。有文献报道[16]输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管狭窄的发生率为4.09%，输尿管闭锁的发生率为1.73%。

钬激光的组织穿透深度小于0.5 mm，单次发射对黏膜损伤轻微，不会造成输尿管穿孔，但如果钬激光碎石时间长，对输尿管局部黏膜反复多次叠加损伤就可能对黏膜造成比较严重的损伤。因此，提高碎石效率，缩短碎石时间，减少对输尿管黏膜的损伤可以有效避免术后输尿管狭窄的发生。目前，术后留置F5～7双J管是最常见的预防输尿管狭窄的措施之一，多数留置3～4周后拔除，对于输尿管损伤明显的，双J管留置可延长至8～12周[16]。输尿管狭窄常发生于输尿管膀胱壁段，一旦发生可在输尿管镜下钬激光切开狭窄段或行扩张术，对于部分经过扩张或钬激光切开无效的患者，则需行开放手术切除狭窄段进行端端吻合术。因此，对于术中造成输尿管损伤者，在拔除双J管后，建议延长随访时间，为了早期发现输尿管狭窄，Weizer等[17]建议在术后3个月内常规检查静脉肾盂造影。

5 输尿管黏膜撕脱

输尿管黏膜撕脱是输尿管镜手术中最严重的并发症之一，发生率为0.06%～0.45%[18，19]，多与手术者操作技术不熟练、动作粗暴，操作输尿管镜时摆动幅度过大，进退镜遇到阻力较大时仍然强行操作和勉强钳取较大结石等有关。杜东岭等[20]认为，术中如果能正确地处理输尿管镜嵌顿，可大大减少输尿管黏膜全层撕脱及输尿管断裂等严重并发症的发生。对于如何预防输尿管撕脱，很多学者[11，13，20]有各自的方法，我们总结为以下要点：必须熟练掌握输尿管镜的操作技巧；术中要始终保持清晰的视野，避免盲目操作；如果遇到输尿管狭窄，进镜困难时，尽量选择较细的输尿管镜；避免过多使用温度过低的灌注液，容易引起输尿管刺激出现痉挛；输尿管镜进退镜较紧时，不能强行推拉，应轻轻左右旋转进退，并可适当增加麻醉肌松剂的剂量或改全麻，留置斑马导丝，待嵌顿完全松解后再试图拔出镜体。如果阻力仍然很大，要立即中转开放手术。一旦发生输尿管撕脱，应立即行开放手术处理，并根据输尿管撕脱的位置和撕脱长度来决定手术方式[13]：（1）撕脱发生于输尿管上段且撕脱段较短，可松解肾周下移肾脏，切除撕脱段行输尿管端端吻合；如果撕脱长度大于7 cm，需取回肠代输尿管。（2）输尿管中下段撕脱时，膀胱瓣输尿管吻合是首选。

6 术后泌尿系感染

泌尿系感染也是输尿管镜下钬激光碎石术后严重并发症之一，如果不及时处理可导致感染性休克，严重时将危及患者生命。发生术后感染的原因主要有：（1）该手术属于侵入性手术，在操作过程中，输尿管黏膜会有不同程度损伤，破坏了原有的生理屏障，如果输尿管镜与外界接触污染，可导致感染扩散。手术时间越长，输尿管镜受污染的机会和输尿管黏膜损伤可能也越大[21]，因此感染机会也越大。（2）术前原有尿路感染未能控制，术中水流灌注压过大，导致病原菌通过肾小管、淋巴管、静脉及肾窦等部位反流入血引起感染[22]。（3）术后尿路引流不畅导致感染[23]，双J管主要起到内引流作用，可降低术后感染的发生，一旦引流不畅或过早拔除都可能导致尿路感染。因此，根据以上感染因素，在围手术期必须有效控制尿路感染，术前常规检查尿常规及尿培养，术前如果明确有肾积脓或高热不退，必须给予充分引流后再手术。术中严格遵守无菌操作要求，尽量缩短手术时间，术后常规留置双J管，保证尿路引流通畅。

7 输尿管内出血

输尿管镜术中输尿管内出血是较多见的并发症，主要发生于息肉切除过程中，或者暴力操作、反复钳取结石过程中损伤输尿管黏膜[24]。术中出血的后果主要是影响术中视野，进而增加输尿管镜进镜困难、输尿管穿孔、撕裂等其他并发症风险。较小的出血点可通过钬激光止血，如果未能止血影响手术继续进行时，可留置双J管，待血尿好转后再择期行碎石手术。一般情况下，输尿管镜术后均可伴有不同程度的肉眼血尿，多在1～3天后消失。如果结石合并有输尿管息肉或因输尿管狭窄行扩张或者内切开的患者，术后血尿时间可能会延长。术后严重出血的情况较少见，多数情况下术后血尿不需要特殊处理。

8 术后肾绞痛

术后肾绞痛多为输尿管支架管安置不到位、结石残留、输尿管中血凝块等刺激导致输尿管痉挛引起，也有因为手术中灌注压力过大，引起肾实质反流，肾实质水肿，导致肾包膜紧张引起疼痛[3]。为了减少术后肾绞痛的发生，手术中控制灌注水压，尽量不留超过2 mm碎石块，安置双J管必须到位，术后常规复查泌尿系平片能够及时发现残留结石及观察双J管位置。庄红雨等[18]认为输尿管镜下手术会导致输尿管黏膜损伤和水肿，留置双J管可以尽快引流术中灌注液，减轻肾盂内压力，减少因输尿管水肿导致的输尿管梗阻及石街形成，明显减少术后疼痛。

综上所述，目前输尿管镜下钬激光碎石术作为治疗输尿管结石的常规方法，虽然具有安全、高效、创伤小、恢复快的优点，但必须对其手术并发症有正确的认识，才能够及时采取预防和处理措施，减少并发症的发生。

参 考 文 献

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（收稿日期：2015-08-13 修回日期：2015-10-22）

（编辑：潘明志）