不同入路手术治疗脊柱结核的对比研究

乔宁宁等

【摘要】 目的 探讨理想的脊柱结核的外科手术治疗方案。

方法 回顾性分析2012年5月至2014年5月行手术治疗的脊柱结核患者53例，所有患者均采用一期病灶清除植骨内固定术治疗。按照入路方法不同分为前入路组（n=27）和后入路组（n=26），观察两组手术时间、术中出血量、并发症、神经功能恢复情况、术后1年Cobb角平均值、影像学评价和功能评价等。

结果 后入路组术后1年Cobb角平均值小于前入路组（P<0.01）；两组手术时间、术中出血量、并发症以及神经功能恢复情况差异无统计学意义（P>0.05）；两组影像学评分优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.574，P>0.05）；两组功能评分优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.148，P>0.05）。

结论 在治疗脊柱结核手术中，前路或者后路病灶清除植骨内固定术均可取得良好的疗效。

【关键词】 脊柱结核；入路；疗效

中图分类号：R529.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.004

A comparative study on effects of different surgical approaches in the treatment of patients with spinal tuberculosis

QIAO Ningning1，TANG Yujin2，XIE Kegong2，PAN Shengcai2，LU Lu2，HUANG Ke2，LIN Jiajie2

（1.Graduate School of Guilin Medical University，Guilin 541000；2.Department of Spinal Orthopedic Surgery，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To explore ideal surgical treatment for spinal tuberculosis.

Methods Clinical data of 53 spinal tuberculosis patients who underwent operation during May，2012 to May，2014 were retrospectively analyzed.All patients who were treated with onestage radical debridement，bone grafting and internal fixation，were divided into anterior approach group （n=27） and posterior approach group （n=26）.Then，operative time，intraoperative blood loss，complications，recovery of neurological function，average value of Cobb angle one year after surgery，imaging evaluation and function evaluation of the two groups were compared.

Results The average value of Cobb angle one year after surgery in the posterior approach group was smaller than that in the anterior approach group（P<0.01）.Difference of operative time，intraoperative blood loss，complications and recovery of neurological function in the two groups was not statistically significant（P>0.05）. In addition，difference of excellent and good rate of imaging evaluation scores was not statistically significant between groups（χ2=0.574，P>0.05），so was difference of excellent and good rate of function evaluation（χ2=0.148，P>0.05）.

Conclusion Both anterior and posterior radical debridement，bone grafting and internal fixation are viable surgical options for spinal tuberculosis.

【Key words】 spinal tuberculosis；approach；effect

脊柱结核（spinal tuberculosis）是主要的肺外结核之一，其患病率占所有结核病人的3%～7%，当前全国约有30万骨关节结核病人，如果治疗不及时，其致残率较高，危害公众健康[1]。近年来，脊柱结核的发病率逐年递增，在我国西南低纬度地区的广西，其发病率远高于全国平均水平[2]。药物化疗联合外科手术治疗是一种成熟的脊柱结核治疗方案[3]。本研究旨在探讨脊柱结核患者药物化疗联合不同入路一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月至2014年5月在右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科住院并行手术治疗的脊柱结核患者53例，男29例，女24例；年龄19～76岁，平均 （43.272±16.461）岁；病程3～48个月，平均（12.5±2.6）个月；包括：胸椎（T1～9）结核8例，胸腰段（T10～L2）结核16例，腰椎（L3～5）结核19例。患者手术前均已行实验室及影像学等必要检查，主要临床表现为脊柱病变部位疼痛、姿势异常、脊柱活动受限、脊柱畸形、寒性脓肿及脊髓受压现象等。入选患者按照手术入路的不同分为前入路组27例和后入路组26例，两组一般资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有入选的患者需要卧床休息，脊柱制动。用抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）联合化疗2～6周，复查血常规、肝肾功能、血沉，患者一般情况改善后，再考虑行手术治疗。术前根据患者椎体病变位置，脓肿的范围，有无脊髓、神经压迫，有无后凸或侧凸畸形等情况，选择合适的手术入路方式。

1.2.2 术中操作

（1）前入路手术：患者全麻成功后，取侧卧位，根据患者的相关影像学（X线、CT或MRI）资料，均选择从椎体破坏严重或者脓肿较大的一侧进入，胸椎结核选择经胸切口开胸途径，胸腰段椎体结核选择经胸腹联合切口腹膜外途径，腰椎椎体结核采用经腹膜外途径。显露病变椎体后，在直视下吸尽椎间及椎旁或腰大肌深部的脓液，清理死骨、病骨、坏死椎间盘、结核肉芽等结核病变组织。合并不全瘫痪的患者还应进行充分椎管减压。病灶清除后，局部用过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗。测量椎体骨缺损的高度，于椎体骨缺损处植入自体髂骨或钛笼，完成钉板固定，术中C臂透视明确内固定在位，局部置入异烟肼和链霉素，放置引流管后按解剖层次逐层缝合切口。临床前入路典型病例如图1A～D。（2）后入路手术：患者全麻成功后，取俯卧位，选择病变椎体棘突后正中入路切口，切开皮肤及皮下组织，充分显露患椎及上下正常椎体，从椎体破坏较重的一侧横突与椎体间进入，清除椎体与椎间的结核病灶，将冲洗管置入椎间隙，用过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗。于患椎相邻的上下椎体的椎弓根处置入椎弓根钉，术中C臂透视见椎弓根钉位置好，安放连杆并复位固定。取自体骨修剪成条状或者异体骨植入于病变椎体的椎板后及小关节间。局部置入异烟肼和链霉素，放置引流后按解剖层次逐层缝合切口。临床后入路典型病例如图2E～H。

1.2.3 术后处理

术后仍需严格执行术前结核化疗方案，总化疗疗程为9～12个月，一般不超过1.5年，定期复查肝、肾功能。

1.2.4 观察指标

统计两组患者手术时间、术中出血量，比较两组Cobb角矫正度数、术后并发症、神经功能恢复情况，依据影像学及功能学评价标准评价两组患者的临床疗效。影像学评价标准[4]：优：X 线提示植骨融合；良：X线提示可能融合；可：X线提示可能存在假关节；差：X线确定假关节形成。功能学评价标准[5]：优：工作生活不受限制；良：工作生活轻度受限；可：工作生活中度受限；差：不能正常工作。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两样本均数的比较用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访，术后1年的Cobb角后入路组小于前入路组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 两组并发症的比较

两组术后并发症比较，前入路组共6例（22.22%）出现并发症，后入路组5例（19.23%），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.0721，P=0.7884）。见表2。

2.3 两组神经功能恢复情况

前入路组8例瘫痪患者，术后随访1年，2例完全恢复，治愈率为25.0%（2/8）；2例改善1～3级，好转率为25.0%（2/8）。见表3。后入路组10例瘫痪患者，术后随访1年，3例完全恢复，治愈率为30.0%（3/10）；3例改善1～3级，好转率为30.0%（3/10）。见表4。

2.4 两组影像学、功能学评价的比较

术后随访1年，前入路组影像学评价：优15例，良7例，可+差共5例，优良率（优+良）为81.48%（22/27）；后入路组影像学评价：优17例，良7例，可+差共2例，优良率为92.31%（24/26）。两组总优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.5745，P=0.4485）。前入路组功能学评价：优16例，良8例，可+差共3例，优良率（优+良）为88.89%（24/27）；后入路组功能学评价：优15例，良8例，可+差共3例，优良率为 88.46%（23/26）。两组优良率比较，差异无统计学意义（χ2=01479，P=0.7006）。

表4 后入路组术前、术后神经功能ASIA分级表（n）

术前ASIA分级

术后ASIA分级ABCDE

A=211000

B=201100

C=200110

D=400013

E=16000016

3 讨 论

脊柱结核占骨关节结核的50%左右[6]，随着病情进展，往往会导致椎体破坏、神经损伤、后凸畸形等严重后果。脊柱结核外科治疗的目的是清除结核病灶，保持脊柱稳定性。新型脊柱内固定材料的研发出现，为脊柱结核的外科治疗创造了条件[7]。

Oga等[8]1993年在Spine上报道了脊柱结核应用内固定物的临床及生物学观察，证明了脊柱结核应用内固定物是安全的，此后内固定物广泛应用于脊柱结核的外科手术中。Hodgson等[9]在20世纪60年代采用前路病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核获得了较好的临床疗效，随后该手术方法得到广泛应用。在应用过程中，前路病灶清除、钉-板矫形内固定术能彻底清除病灶内脓液、死骨、坏死椎间盘及干酪样组织等；与此同时，椎体间的大块植骨或钛笼联合钢板重建了脊柱的前中柱结构，恢复其承重功能。但在前路手术中发现了一些弊端：①不能很好地解决脊柱后方僵硬和后凸畸形；②术中操作易损伤重要脏器和血管，手术风险大；③术后易出现骨块塌陷、假关节形成、后凸加重，甚至出现植骨块压迫脊髓引发瘫痪等问题[10～11]。Jain等[12]研究认为椎弓根螺钉系统是后凸畸形严重及多节段椎体破坏的脊柱结核患者的较好选择。后路手术相对操作简单，后路切口较前路内固定创伤小；同时，后路手术也可以解决多节段的椎体结核。而后路手术也发现了一些弊端：①实施条件有限，限于2个椎节1个椎间隙病变，且椎体前侧病灶不易清除干净；②从健康骨组织进入病灶，易导致结核杆菌的扩散[13～14]。

本研究发现，一期前路与后路病灶清除植骨内固定术的手术时间、术中出血量以及术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组术后1年Cobb角平均值比较，后入路组平均值小于前入路组（P<0.01），提示对于采用一期前路或者后路病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核均有可靠的疗效。脊柱结核患者Cobb角度较大时，采用一期后路手术比前路手术更有利于矫正脊柱畸形。术后随访1年，两组的神经功能恢复情况、影像学及功能学评价比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；提示脊柱结核行一期前路或者后路病灶清除植骨内固定术均可明显控制结核病情，提高患者生活质量。

总之，脊柱结核的治疗是依靠药物和手术的综合治疗，在有效抗结核治疗的前提下，无论前路或者后路脊柱结核手术均能达到很好的治疗效果。近年来，经皮穿刺技术和内镜辅助技术等微创手术治疗已在脊柱结核的治疗中开展应用，也为脊柱结核的治疗提供新的思路[15]。通过对不同入路手术治疗脊柱结核的对比研究，为脊柱结核的治疗及术后康复提供了重要参考依据。

参 考 文 献

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（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-10）

（编辑：潘明志）