慢性心力衰竭的利尿剂治疗分析

王春艳

摘要：目的：探讨慢性心力衰竭患者临床利尿剂治疗。方法：选取21例慢性心力衰竭患者临床利尿剂治疗方法效果进行分析。结果：利尿剂治疗后尿量、体质量均显著下降， 症状改善，显效3例，有效17例，无效1例。结论：根据心力衰竭的程度、急缓及原有心脏病的特征，选用利尿剂的种类、剂量、给药途径、时间等。联合应用不同类利尿剂及ACEI制剂，增强利尿效果，减少副作用。

关键词：慢性心力衰竭； 利尿剂；袢利尿剂；噻嗪类利尿剂

【中图分类号】R541.6+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0237-02

心力衰竭是一临床常见病症，也是心血管病常见的死亡原因。慢性心力衰竭是所有不同器质性心脏病的主要并发症，临床表现取决于多种因素。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。利尿剂可用于治疗症状性心力衰竭，并常作为大多数心力衰竭患者的主要治疗药物之一。利尿剂可作为窦性心律的心力衰竭患者的首选治疗措施。选取2013年6月～2014年3月收治的慢性心力衰竭患者21例利尿剂治疗效果满意，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的慢性心力衰竭患者21例，男15例，女6 例，年龄50～82岁，平均60岁。其中病因为冠心病9例，肺心病4例，心肌病5例，风心病2例，高心病1例。病程最短1年，最长14年。均符合慢性心力衰竭诊断标准[1]。

1.2 方法

1.2.1袢利尿剂 袢利尿剂属强效利尿剂，主要作用部位在亨利袢升支。袢利尿剂以有机酸形式分泌入近曲小管管腔，抑制亨利管髓质和皮质部分氯的主动重吸收，同时抑制钠/钾/氯联合重吸收。呋塞米（速尿）口服给药的生物利用度为40%，布美他尼为80%，而torsemide超过90%。3种药物都与血浆蛋白结合，然后通过有机酸形式分泌入近曲小管。呋塞米静注后10～20min起效，血浆半衰期为1.5h，疗效维持4～5h，而口服后1～1.5h利尿作用达高峰。心力衰竭患者当肾功能出现明显障碍时，药物的利尿作用减弱，经肾脏排泄时间延长，但袢利尿剂可使肾脏血流量增加。在达到利尿极限之前，利尿作用随剂量而增加。当肾小球滤过率低于20ml/min，呋塞米可用至200～2000mg。袢利尿剂的血药浓度还受肝脏降解和排泄等因素的影响。口服1mg布美他尼相当于40mg呋塞米或20mg torsemide。

1.2.2噻嗪类利尿剂 噻嗪类属中效利尿剂。同袢利尿剂一样，噻嗪类利尿剂也是有机酸，有较高的蛋白结合能力，不能被肾小球滤过，只能通过近曲小管上皮细胞以有机酸形式分泌入管腔。噻嗪类利尿剂能够抑制远曲小管近端对Cl-的主动转运和Na+的被动运输。在患者对单一利尿剂治疗效果欠佳时，噻嗪类利尿剂可与一种袢利尿剂联用，以起到协同作用。甲苯喹唑酮可在肾单位远端阻滞钠通道。各种噻嗪类利尿剂的药代动力学特点基本相同，药效峰值时间持续2～6h不等。氯噻嗪和双氢氯噻嗪的药效持续时间最短，为6～12h。类似袢利尿剂，肾衰时内源性有机酸的代谢产物在体内蓄积，并与利尿剂竞争进入肾小管；当肾小球滤过率低于30ml/min时，噻嗪类基本不产生利尿作用，应避免应用。噻嗪类利尿剂的剂量反应范围较窄，相对低的剂量即可达到最大利尿效应，再增加剂量并不使利尿作用增强。氢氯噻嗪50～100mg/d已达最高剂量[2]。吲达帕胺是惟一经肝脏代谢的噻嗪类利尿剂，仅有7%的药物以原药的形式经肾脏排泄。氯噻嗪是惟一可制成水溶液的噻嗪类利尿剂，故可通过静脉给药，在急性失代偿性或顽固性钠潴留，或者不能口服给药时可与一种袢利尿剂联合静脉给药。口服氯噻嗪或甲苯喹唑酮会因胃肠吸收减慢而减少吸收。

2 结果

利尿剂治疗后尿量、体质量均显著下降， 症状改善，显效3例，有效17例，无效1例。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。

3 讨论

慢性心力衰竭是所有不同器质性心脏病的主要并发症，临床表现取决于多种因素。病史及体格检查可提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排量降低所导致的临床综合征。症状主要有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、体力下降、乏力及泌尿系统症状，早期出现夜尿增多，严重心衰时出现少尿和肾功能不全的表现。体格检查除原有心脏病体征外，可有活动后呼吸困难、外周血管收缩、心动过速等交感神经系统激活的表现。心脏一般以左心室增大为主，心尖部有时可闻及相对性二尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音。肺部体征主要是肺底湿啰音，阵发性呼吸困难者湿啰音较多，可闻及干哕音及哮鸣音[3]。约1/4患者可发生胸水。右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征。长期胃肠道淤血可引起食欲不振等胃肠道症狀，肾脏淤血引起肾功能减退，肝脏淤血引起肝区疼痛，呼吸困难较左心衰竭轻。单纯右心衰竭可有右心室和（或）右心房肥大，右心室显著扩大时可闻及相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期吹风样杂音。肝颈返流征阳性，肝脏肿大、压痛，水肿，胸水和腹水等。

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂有作用于Henle襻的襻利尿剂，如呋噻米；作用于远曲肾小管的噻嗪类，如氯噻嗪和氯噻酮；以及保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利，后二者不受醛固酮调节。襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物。

利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用，这是因为：与任何其他治疗心力衰竭药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；相反，洋地黄、ACEI或βB可能需要数周或数月方显效。利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。虽然，洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而能保持钠平衡的。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对 ACEI的反应，增加使用pB的危险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，及ACEI和ARB出现肾功能不全的危险。所有这些充分说明，恰当使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石，但单一利尿剂治疗是不够的。

参考文献

[1] 胡大一，马长生.心脏病学实践[M].北京：人民卫生出版社，2002：348-349.

[2] 中华医学会心血管分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7.

[3] 戴闺柱.心力衰竭治疗的新问题[J].中华心血管杂志，2003，31（1）：1.