我国商保公司在社会医疗保障中的新角色

邵境赛　康锦熙

摘要：2012年8月，国家发改委等六部委出台“城乡居民大病保险”政策，许多地区开始实施。城乡居民大病保险是社会医疗保障的一部分，本文站在保险公司的角度，分析保险公司经营大病保险所带来的利弊，并提出了促进保险公司健康、可持续发展的两点建议。

关键词：商业保险公司；大病保险；利弊；建议

健康是人类共同的追求，疾病是却是人类不可避免的风险。为了减轻疾病带来的费用负担，增强抵御重大疾病风险的能力，必须建立健全多层次的医疗保障体系。为此，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。

一、 城乡居民大病保险采取商业保险机构承办有利有弊

商业保险公司经办大病保险的利主要有四个方面：第一，大病保险的保费来源于社保资金的直接划转，保险公司不需要展业成本，即可以得到大量的保费来分散风险，符合商业保险公司经营的大数法则，有利于商业保险公司降低风险、稳健经营。第二，经办大病保险可以使商业保险机构得到居民、职工的信息，有利于商业保险公司在经营大病保险之外拓展健康险业务，加大健康保险产品和服务的提供力度。

第三，经办社保的商保公司可以通过保费、人员的增加来扩大公司规模，扩大商业健康险公司的市场空间。社会保险由政府主导、强制参保，具有广覆盖的特点，众多的参保者会给商业保险带来巨大的市场空间。第四，大病保险是大势所趋，国家和政府大力支持，因此经办大病保险的商业保险机构可以获得制度支持，也有利于保险的观念更加深入人心。政府的公信力、行政的推动力会促进商业保险公司的发展壮大，并使商业保险公司获得政策优势。

但是，大病保险的经营对于商业保险公司来说是一把“双刃剑”，给商保机构带来利的同时也带来了不利的方面。主要表现在以下几个方面：第一、社保部门选择合作的经营机构时采取的方式是招标，为了中标，保险机构必须压低投标价格。这样，就必然会给商业保险机构带来一种风险——巨额的赔付大于保费收入，即赔付率可能大于100%。商保公司中标后，会形成一种垄断，阻断了其他市场主体的进入路径，不利于竞争机制作用的发挥，也并不能为参保者提供更多的选择。第二、商业保险机构中标后，必须为经营大病保险投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商业保险公司面临巨大的经营压力。

第三、大病保险奉行的是非盈利性的“保本微利”的原则，这与商业保险公司以盈利为主要目的的经营原则存在出入。利润最大化是企业生存发展的动力，长期而言，大病保险利润空间不足，商保机构缺乏持续经营的动力。第四、集中精力经营大病保险业务会扭曲商保公司的经营模式，挤压其他权利义务对等的健康险产品的生存空间，若不加以控制，可能商保公司会成为专营社会保险的机构，扮演着“代理人”的角色，对商保公司的发展不利，限制商业保险公司的竞争和自主性。第五、利用有限的基本医疗保险基金结余购买大病保险难以长久。利用城镇居民医保、新农合基金中的结余向商业保险公司购买大病保险，基金不足之地可在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。但基本医保结余部分随着社会需求的提高和老龄化的加剧，医疗费用支出每年也在快速的增长之中，仅依靠现有基金结余，难以支撑大病保险所需。一旦保费基金失去了来源，对保险公司是灭顶之灾。

二、对策与建议

有鉴于此，笔者认为，要想在现有的资源下实现更好的社会效益，商保机构必须进行制度创新，商业保险机构应该充分发挥自身优势，克服相关弊端，做到以下几点：

第一，加强与社保部门、医疗机构等多方面的合作，正确处理好政府与市场的关系，建立联合办公机制。根据大病保险的风险特点，保险公司应通过与政府医保部门建立联合办公平台，借助政府的力量，搭建全流程的医疗风险控制机制。在做好传统的事后报销审核服务的基础上，将风险控制节点前移，通过加大对不合理医疗行为和不合理医疗费用的监控力度，保障参保群众得到合理治疗。

第二，加强医疗风险管控，实施病前健康管理。全流程的医疗风险控制机制包括“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核査”三个部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是将健康保险的风险控制延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理，从而达到降低疾病风险，提高被保险人健康水平的目的。病前健康管理服务不仅可以有效化解大病保险业务的经营风险，还可以提高全民的保健意识，充分发挥健康保险的社会管理职能。保险公司可以从管理服务角度出发，形成专属的增值服务工作的人员队伍，帮助被保险人群提升健康水平、加强引导预防疾病、注重饮食健康等，改变人们固有的重治疗轻保健的观念，从根源发挥公司的服务作用，树立保险公司的多元化服务理念。从而，从源头上降低医疗风险，从而使商业保险公司经营更加稳健。

第三，利用自身雄厚的资本、灵活的投资方式、覆盖全国的经营网点等优势，提供更加丰富的健康险产品，发挥商业保险公司在健康险产品开发、健康管理服务、保险市场的开拓和经营方面的优势，提供大病保险尚未涵盖的护理保险、疾病保险等保险保障。同时，保险公司在与政府部门合作合作的过程中，逐步转变政府的想法，使其了解保险公司的经营规律，适当放宽对保险公司的限制，使保险公司拥有更多的自主权。力争在政府力争在政府政策的扶持下，使商业健康保险开辟出自身独立的市场。（作者单位：中央财经大学保险学院）

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