中西医结合治疗肉芽肿性多血管炎1例

刘禹全 吕新亮 孙少敏

【关键词】 肉芽肿性多血管炎；中西医结合；治疗；医案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.015

肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）曾被称为韦格纳肉芽肿（wegener's granulomatosis，WG），2011年初，由美国风湿病学会、美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提出，并正式更名[1]。GPA是抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的一种特殊类型，属自身免疫性疾病，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁炎症和坏死为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。经典的GPA病理学特征包括肉芽肿、局灶性坏死和血管炎三联

征[1-2]。GPA发病率较低，鲜见中医诊治方面的报道。现将本院风湿免疫科中西医结合诊治的1例以肺部症状表现为主的GPA患者报道如下。

1 病例资料

患者，男，68岁，因间断低热、咳嗽伴全身关节疼痛5年，加重3 d入院。患者5年前无明显诱因出现发热、盗汗、乏力、全身关节疼痛伴咯血就诊于外院，完善相关检查后诊断为WG，给予醋酸泼尼松5片，每日1次，症状缓解，仍有反复发热。后未进行系统治疗。3 d前无明显诱因上述症状加重，为进行中西医结合治疗就诊于本院，门诊以WG收入风湿免疫科。病程中患者易出现疲劳、乏力、抑郁症状，双踝及双腕关节疼痛明显，饮食欠佳，睡眠一般，大便溏，小便可见少量泡沫，舌红淡，苔黄腻，脉浮、滑、数。近期体质量下降约3 kg。入院时查体：T 37℃，Bp 110/70 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa），语言清晰，咽部无充血，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，未触及浅表淋巴结。心肺及腹部查体无异常。实验室检查：血常规示白细胞10.30×109·L-1，中性粒细胞7.85×109·L-1，中性粒细胞比率76.2%，淋巴细胞比率11.8%，红细胞分布宽度11.8%；尿常规示红细胞26·?L-1，蛋白质（++），血红蛋白（+++）；肝功能示胆碱酯酶4128 U·L-1，前清蛋白

120.7 mg·L-1；肾功能示BUN 8.7 mmol·L-1，胱抑素C 1.69 mg·L-1，清蛋白34.4 g·L-1，24 h尿蛋白定量0.632 g；相关免疫指标示cANCA（+），pANCA（+），PR3（+），MPO（+），抗核抗体谱三项（-），AKA（-），抗CCP抗体（-），类风湿因子（RF）83.7 U·mL-1，C-反应蛋白（CRP）23.1 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）28 mm·h-1。胸部CT：双肺上叶见片状高密度影，边缘不清晰，周围见条索影，内见小空洞，双肺内散在充气囊腔，气管支气管通畅，叶见裂无移位，纵膈内未见明显增大淋巴结，心包未见增厚及积液表现。CT诊断：①影像学表现符合韦格纳肉芽肿肺内改变；②肺气肿。心电图：窦性心律。腹部彩超：肝、胰、脾、双肾未见异常。临床诊断：肉芽肿性多血管炎。

2 治 疗

中醫辨证为湿热壅肺，肺失肃降。考虑患者咳少量黄痰，苔黄腻，便溏，属湿属热，痰热壅盛，腑气不通，肺失宣降。中药以清热化湿、豁痰止咳宣肺为法，给予白虎桂枝汤与二妙散加减，疏太阳之邪，清阳明之热，助以通腑。考虑患者长期口服激素，导致湿热内蕴，故用白虎汤中石膏、知母清肺而泄热，甘草、粳米益气而生津，桂枝行经达表，加二妙散增强祛湿力度。处方：石膏20 g、知母10 g、甘草5 g、桂枝10 g、白芍15 g、藿香10 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、苍术15 g、黄柏10 g、厚朴10 g、鸡内金20 g、生麦芽30 g。7剂，水煎服，每日1剂。醋酸泼尼松15 mg，每日1次，口服，作为过渡性“桥治疗”，待中药逐步发挥作用后减量至停药。吗替麦考酚酯0.5 g，每日1次，口服。1周后，复查白细胞10.76×109·L-1，中性粒细胞8.57×109·L-1，

中性粒细胞比率79.5%。患者未再发热，关节疼痛症状好转。病程中偶见患者咳时面赤，咽干，症状随情绪波动而增减，脉弦，考虑患者久病肝气不疏，肝郁化火，上逆侮肺。药方调整为逍遥散加减，泻肝顺气降火。处方：柴胡12 g、白芍10 g、当归

12 g、枳壳10 g、白术15 g、炙甘草5 g、茯苓15 g、

百合20 g、乌药10 g、香附10 g、檀香10 g、砂仁6 g、厚朴10 g、薄荷6 g。醋酸泼尼松减量至每日12.5 mg（每周减量1/4片至停用），吗替麦考酚酯用法同前（尿蛋白转阴后减量，每周减半片）。

8周后随访（按照每周减量1/4，8周时服用半片即

2.5 mg直至停用），白细胞7.27×109·L-1，中性粒细胞比率87%，淋巴细胞比率10%，单核细胞比率2.8%，尿蛋白质（+），尿血红蛋白（++）。复查胸部CT病变明显吸收。

3 讨 论

GPA、显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）统称为ANCA相关性血管炎[3]。GPA的发病率为每年0.4/10万人，男女比为1.6∶1，任何年龄均可发病，其中以30～50岁多见[2]。GPA的病因病机尚不明确，大多数学者倾向于由多种细胞浸润的异质性炎性反应，促进产生自身抗体，进而引起自身免疫介导的血管炎[4-5]。GPA主要侵犯上呼吸道、肺及肾脏，还可累及多系统导致眼病变、耳部病变、皮肤病变、心脏受累、神经系统损害以及肌肉和关节病变，临床表现复杂多样[6]。在明确诊断前几个月，可见发热、乏力、体质量下降、关节疼痛、肌痛、出汗等症状，其中大部分患者只局限于上呼吸道病变，常易误诊。实验室检查见ESR增快、CRP增高、白细胞升高、轻度贫血、轻度高免疫球蛋白血症、RF低度阳性等非特异性改变[2]。ANCA阳性是特征性血清学标记之一，ANCA的主要靶抗原为中性蛋白酶-3（PR3）和髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO），目前血清学标志对于GPA的诊断并非是必需的。诊断主要依据临床症状和组织病理学证实存在坏死性肉芽肿[7]。对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者，实验室检查c-ANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿者可确诊[2]。

中医学文献中并无与GPA相似病名的记载，根据其临床特点可归属于“血痹”“虚劳”的范畴。结合本病的病理特点和本例患者的临床表现，笔者认为，本病的主要病机为湿热蕴结、气滞血瘀。本例为老年患者，阳气不足，久病可累及肝肾及其他脏器，气虚无以推动气血运行，而致肢体麻木或疼痛；加之患病之初大量长期使用糖皮质激素，导致湿热内蕴[8-9]；故治疗初期清热化湿，后期加之疏肝理气，体现中医辨证论治的特色。

本例患者临床表现为关节疼痛、反复低热，乏力，伴咳嗽、咳痰，眼、鼻、口干，偶有鼻黏膜溃疡，尿频、尿急、尿痛，为邪毒犯肺，下传于肾，湿热蕴结，久之瘀阻肾络所致。GPA患者患病初期外感邪气，首先犯肺，肺失宣降，导致临床出现上呼吸道症状。肺之通调功能受损，影响肾之气化，水不涵木，肝失疏泄，导致肝肾亏虚，临床出现肾功能损害，久之累及全身系统。大量使用糖皮质激素导致火旺伤阴、蕴生痰湿[9]，临床出现反复低热。故治疗上针对病变初期热、毒、湿、瘀的病理特点，配合清热燥湿解毒及滋阴降火之品。随着糖皮质激素逐渐减量而长期使用免疫抑制剂，临床表现出正气受损的证候，见乏力、舌质淡等，应酌入益气扶正药物。本例患者，初期给予白虎桂枝汤加减，旨在清热利湿通络、和营卫。《金匮要略·疟病脉证并治第四》曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”桂枝味辛、甘、温，入肺、心、膀胱经[10-11]，取其通关节、活血之作用，加之白虎汤清烦热，二妙散祛湿热。诸药合用，清热益气，通络散结。后依据患者情绪变化导致症状改变，调整中药组成，改逍遥散加减，使气血调畅，其关节疼痛缓解，无发热。

GPA治疗分为3期，即诱导缓解、维持缓解、及控制复发。目前尚无有效的治疗方法，随着新型免疫抑制剂运用于临床，使本病的缓解率得到进一步提高[12-15]。但针对GPA的任何一项治疗都没有对照实验证据。根据患者的具体情况选用吗替麦考酚酯，并注意检查其肝、肾不良反应，尤其是肾衰竭的发生。中西医结合治疗GPA可以（下转第80页）

（上接第54页）提高临床疗效，减少西药的副作用，在西药撤减的过度阶段有利于稳定病情，防止复发。若延误诊断，未经合理治疗，死亡率仍很高。总之，应提高对GPA的认识，早诊断，早治疗，采用中西医结合有效改善患者预后。虽此1例GAP中西医结合治疗报道不具备普遍意义，但亦可以开拓中医辨证、中西医结合治疗GPA思路。

4 参考文献

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收稿日期：2015-03-01；修回日期：2015-07-01