向“机组资源管理”要飞行安全

刘清贵

2013年，美国国家运输安全委员会（NTSB）曾公布了对当年7月7日（当地时间）韩亚航空02214航班“黑匣子”进行的第一轮分析结果。

事故前7秒：失事飞机驾驶室有飞行员提醒说“要提高速度”。

事故前4秒：失速预警振杆器（Stick Shaker）启动。并向飞行员发出失速警报。

事故前1.5秒：机组决定复飞。此时，速度很明显的小于137节（F/W显示最小110节），油门开始加大。

随即，飞机尾部撞在28号左跑道的防坡堤上，机尾脱落，飞机失控，偏出跑道。

还有资讯说，本次航班使用的是28号左跑道目视进近（下滑道GS不工作，但可参考PAPI灯），选择襟翼30，对应的进近速度137节。无风切变。译码记录器显示油门一直偏小，导致飞行速度慢慢下降。到过程的最后，速度低了近20%。

事故发生在国外，但就事故教训而言，不存在国界，凡飞行员都该吸取。目前，根据官方公布的一些相对明确的信息，结合我们的实际，适当校正管理策略、完善安全措施，这才是对公众安全负责任的一种态度。

四个“如果”与CRM

这段时间，我有幸同许多飞行员就此事故交换了看法。他们认为，如果采取了以下策略和措施，这架波音777还会摔吗？

一是本次航班，如果李强国不是主操纵飞行员（PF），情况会如何呢？飞过旧金山机场的飞行员都说，这个机场属于比较复杂的特殊机场，起降繁忙，三面环水，两条跑道相距很近，加上又没有下滑道引导。如果让本次航班的实际机长李政民主飞，恐怕就不会是这种结局了。

二是本次航班，如果实施了程序要求的“标准喊话”和“交叉检查”，飞行速度还会降低到近乎失速吗？如果作为监控飞行员（PM）的机长李政民严格实施了“交叉检查”，就能及时发现副驾驶李强国的不正常操作。从NTSB公布的信息来看，到了撞地前的最后7秒，驾驶舱内才出现“要提高速度”的喊话提示。

三是本次航班，如果机长李政民能够切实履行“教员”的职责，还会以如此没有技术含量的目视着陆造成飞机失事吗？飞行教员的职责最起码有两条：第一是确保航班飞行安全;第二是监控在航班中建立“运行经历”的飞行员的飞行操纵工作，将技术偏差控制在一定的标准范围内。显然在这方面，机长李政民在本次航班的进近着陆过程中，并没有针对副驾驶李强国制订相应的“监视飞行”方案。

四是本次航班，如果机组资源管理（CRM）能够更职业化一些，飞机还会在2名“万小时级”的老飞行员手中摔掉吗？韩亚航空和亚洲其他航空公司类似，东方文化气息较浓，飞行技术等级森严，如果“技术大佬”在座上主飞，其他机组成员一般不大会提相左的意见。这次飞行事故的酿成过程，足有数十秒，但前期并没有人对油门大小、对速度下降、对“能量管理”异常有过明确而大声的提示和操纵“补台”。

上述四个如果，每一个都能作为阻断韩亚OZ214航班飞行事故发生的利器。多数飞行员亦赞同这样的观点，与其说该事故缘于技术训练、运行管理，倒不如说CRM不佳才是酿成事故的幕后推手。

向CRM要安全

飞行员的工作岗位，主要在驾驶舱，飞行的方式也是以机组为团队的。“人的因素”项目对于保证飞行安全起着很大的提升作用。但飞行员精力有限，要当一名合格的民航职业飞行员，就应该不断深化研究、不断运用CRM的理论和原则，在规章标准与机组资源管理的有机结合上狠下功夫。因此，向“机组资源管理”要飞行安全，不论是过去、现在还是将来，都是一条行之有效的途径。

什么是CRM呢？实际上，它是指为达到安全、高效飞行目的，机组有效地利用所有可用资源（信息、设备及人力资源等），识别、应对威胁，预防、纠正差错，发现、处置非预期航空器状态的过程。其核心内容是权威、参与、决断、尊重，通过有效提高机组人员的沟通技巧、提倡团队合作精神、合理分派任务、正确做出决策来体现的。

“机长是保证飞行安全的最后一道关口。”这是中国民航的一大共识。航空事故调查表明，在“多人制机组”运行过程中，大部分事故与事故征候都涉及CRM问题。这类问题包括：沟通不畅、团队决策不当、领导不胜任、情景意识下降或丧失、工作负荷分配不均和运行资源管理不妥当等。究其根本原因，有两个方面的问题尤其值得关注：第一，传统飞行训练的重点在于培养飞行员的技术能力，对于心理状态控制、团队集体决策、共同工作效率的提高等CRM能力的培养明显不足或者缺失。第二，随着航空技术越来越先进，航空器控制自动化程度越来越高，飞行过程的控制方式由传统的以“操纵”为主转变为“监视——决策——控制”为主，更加强调在复杂系统工作环境中，人类角色的充分担当，从而对机组的CRM能力提出了更高的要求。在重视飞行技术知识与操纵技能培养的同时，抓好机组资源管理显得尤其重要。

充分运用有效工具

人们通过大量的飞行实践，总结出了保证飞行安全的六大工具，它们分别是“标准程序”、“标准喊话”、“交叉检查”、“飞行简令”、“检查单”和“指令复诵与证实”。针对远程长航线，为应对潜在的疲劳风险，需侧重运用好“标准喊话”和“交叉检查”两种工具。

“标准喊话”是在驾驶舱内，依据飞机和飞行标准程序要求，操纵飞行员与监控飞行员之间凭借语言或手势进行有效飞行信息交流的相对规范的一种行为方式。“标准喊话”主要由监控操纵者向操纵者提供经过自己校对的即时或潜在的信息。“标准喊话”有狭义和广义之分。狭义者为各机型操作手册规定的比较明确的喊话内容，凡飞行员之间的信息交流则可划入广义者的范畴。

“标准喊话”是坚持CRM原则、积极搞好机组配合的重要内容。喊话可以使两名机组成员了解有关飞机系统工作、飞行状态变化以及对方参与的情况。在应“喊话”之时没有进行标准喊话，则表明飞机系统或指示有故障，或者表明另一名机组成员有可能丧失了工作能力。在高负荷飞行阶段，导致飞行错误或严重失误的可能性增加。机组应严格执行“标准喊话”以建立良好的沟通，营造一个和谐的工作环境，使机组失误的机会减至最低;同时，也会有更充分的时间对飞机实施严密地监控。

美国国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中，共认定机组人员所犯错误为302个。其中，81%的飞机失事是机长在亲自驾驶飞机时的错误决定造成了飞机坠毁。机长在出现错误决定后，副驾驶对机长的错误没有提出异议，没有进行“标准喊话”。机长做出的错误决定和其他机组人员对机长的错误不愿提出异议，在进行叠加之后，就造成了机长多于副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故的现象。美国国家运输安全委员会对所有驾驶员就严防出现错误提出了八条具体要求，而将“要与同一驾驶舱飞行的驾驶员清楚地交换意见”即“标准喊话”列为第一条。

“交叉检查”是加强个人和团队监控的标准安全惯例。有人对93起重大事故的原因及其所占比例进行过统计，其中“第二名机组成员交叉检查不充分”占到了26%。交叉检查从定义上看，是集体型的错误检测工具。它很有效，是因为别人比我们自己可能更容易地检测到一些错误。交叉检查是对人的注意力单通道性的最好弥补。飞行员交叉检查或监督他人的行为动作就是利用冗余系统防止人为差错的一种备受推崇的飞行方式。CRM强调了机组成员为一个整体进行工作，它可以保证机组不致于因个人失误导致整体出差错。交叉检查的实质，就是检查主体充分利用尽可能多的判断手段，对检查客体（其中也包含另一主体所做的动作及因此而收到的效果）进行证实性核查，力求发现不妥之处，并及时加以弥补，以确保飞机在安全裕度内运行。