德尔菲法在编制护理迷你临床演练评量表中的应用

伊 静，沙丽艳，董建俐，廖 婧，刘 珩

临床护理能力就是护理人员利用所学知识解决临床实际问题的能力，是开展临床处置、健康教育、沟通交流等护理工作必要的基本能力，也是本科护生通向临床实践的坚实基础。目前，国内评价本科护生临床护理能力的方法多是通过操作和理论考试进行［1］，缺少简单实用且与病人直接接触的测评工具。而美国内科医学会发展并推荐一种评价医学生临床能力并具有教学功能的测评工具［2］，即迷你临床演练评量表（Miniclinical evaluation，Mini－CEX）。该量表是在真实的环境下，通过直接观察对医学生的知识、技能、态度进行测试的方法［3］，提供一个可靠并具有结构性的表格。国外研究表明，此法用来评估医学生临床能力具有可行性和较高信、效度［4－6］。且国内已有报道用 Mini－CEX评估住院医师或医学生［7，8］，以考促学，师生满意度高，但是量表中缺少护理专业特色。本研究采用德尔菲（Delphi）专家咨询法，紧密结合护理专业的特色，初步构建护理迷你临床演练评量表（Nursing－Mini－CEX）条目，为评估本科护生临床护理能力及改革护理教育评价方法提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在全国范围内选取护理领域20名专家作为本次研究咨询对象。专家从事护理教育、护理管理、临床护理5年及以上并对本研究有一定的积极性。

1.2 方法

1.2.1 编制专家咨询问卷 首先成立专家小组，含高级职称2人，中级职称3人，以整体护理为指导思想，以美国医学教育家Miller提出的培养和评估临床能力标准化的金字塔原理为依据［9］，参考复旦大学附属华山医院编制的 Mini－CEX量表［10］建立包括护理问诊、护理查体、护理诊断、护理措施、人文关怀、组织效能、整体评价、健康咨询8个维度及23个条目的条目池。建立第一轮专家咨询问卷，采用Likert 5级评分法，按照很不重要、不重要、一般、重要、很重要5个级别进行评分，并设置保留、删除、修改、补充意见栏。问卷中还包括专家基本情况及对该问题的判断依据和熟悉程度。专家判断依据影响程度分为大、中、小，并进行赋值量化：理论知识分析（0.30，0.25，0.15）、临床护理实践经验（0.40，0.30，0.20）、国内外进展了解（0.12，0.10，0.06）、相关国内文献（0.10，0.09，0.05）、直观感觉（0.08，0.06，0.04）。各专家对问卷的熟悉程度分5个等级，赋值量化：很熟悉0.9，较熟悉0.7，一般熟悉0.5，较不熟悉0.3，很不熟悉0.1［11］。

1.2.2 问卷咨询方法 通过直接发放或E－mail方式发给专家，每轮间隔1周～2周。第1轮问卷收回后，针对各位专家意见进行汇总、整理及分析，对各条目进行筛选和修订，形成第2轮专家咨询问卷后通过同样的方式发送给专家。

1.2.3 条目筛选标准 根据各专家对各维度及条目重要性评分，计算均数和变异系数，同时满足重要性赋值均分＞3.00分，满分比＞20%，变异系数（CV）＜0.20为标准［12］，结合专家修改意见、研究小组讨论，对各维度及条目进行修改、删除或增加。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行分析。专家评分意见采用均数、标准差和变异系数表示，计算专家的积极系数、权威系数及专家意见协调程度等指标，专家意见协调程度用肯德尔系数（Kendall W）及其显著性检验表示［13］，并利用层次分析法计算各条目权重分数。

2 结果

2.1 专家基本情况 20名专家中，年龄30岁～39岁6人，40岁～49岁9人，50岁及以上5人；学历：博士研究生4人，硕士研究生9人，学士7人；职称：正高级10人，副高级4人，中级6人；专业：护理教育工作者11人，临床护理工作者6人，护理管理工作者3人。

2.2 专家积极系数及权威性 2轮咨询分别发放问卷20份及18份，分别回收18份及16份，回收率分别为90.0%及88.9%。专家的权威性（Cr）由专家对咨询内容判断依据（Ca）及专家对咨询内容的熟悉程度（Cs）决定，利用公式 Cr＝（Ca＋Cs）／2计算。本研究通过专家对迷你临床演练评量表了解程度分析与统计，第一轮结果：Ca为0.92，Cs为0.71，Cr为0.815，第二轮结果：Ca为0.92，Cs为0.74，Cr为0.830。

2.3 专家意见肯德尔系数及显著性检验 W 值在0～1，用来评价专家意见的一致程度。两轮专家的W 值及其显著性检验结果见表1。

表1 专家的Kendall W 及显著性检验结果

2.4 专家咨询结果 根据第1轮专家咨询结果意见对各指标进行调整：因在考核中无法判断病人是否按照护生宣教的内容实施，因此参考专家的意见，将 “健康教育”改为“健康咨询”。将护理问诊中 “对病人称呼合理”移至人文关怀中，“以开放性的问题询问”改为“有效引导和利用问题询问”。将护理查体中的 “检查技巧及查体顺序正确”改为“检查方法及查体顺序正确”，“注意舒适感及隐私”改为“体现尊重、保护隐私”移至人文关怀中。因具体操作技能不是本量表重点考察的内容，重点评量护生的问诊、查体、沟通、知识的掌握能力，因此将护理措施中“顺序合理”改为“提出有针对性的护理措施”；将健康教育中“表达清楚合理”及“语言通俗易懂”合并为同一条目；将组织效能中“依据病情提供健康照顾计划”改为“过程简洁、流畅”。将整体评价细化，增加具体内容。修改后编制第二轮专家咨询问卷，并根据第2轮专家咨询结果运用层次分析法确定判断矩阵计算各个条目权重，并进行一致性检验，结果见表1。第2轮专家咨询后，各条目均值均大于＞3分，说明专家认为各条目均重要。各条目变异系数在0.00～0.16，均＜0.25，说明专家对各条目判断比较一致［14］。最终确立评价体系包括一级指标8项、二级条目20项。结果见表2。

表2 本科护生临床护理能力评价指标及权重咨询结果

3 讨论

3.1 Nursing－Mini－CEX结果的可靠性分析

3.1.1 咨询专家的选择 这是应用德尔菲法成败的关键［15］。设计教育项目时不仅要考虑教育者的意见，还应与临床管理者、临床护理专家合作，以分享他们对教育的经验和贡献［16］。本研究选取全国范围内20位从事护理教育、护理管理、临床护理专家，分享其经验，达到优势互补的目的。

3.1.2 咨询专家的可靠性 本研究中2轮专家积极系数分别为90.0%及88.9%，反映了专家对本研究的支持；2轮专家权威系数分别为0.815及0.830，专家权威程度高，结果可靠［14］；2轮专家协调系数分别为0.319、0.110、0.236、0.185，经检验差异均有统计学意义，专家意见较集中，协调程度好。

3.1.3 咨询数据处理的可靠性 本研究采用层次分析法和Delphi专家咨询法相结合的方式确立二级指标权重，经过一致性检验合格的矩阵纳入权重计算，可将评价者的经验量化，将主观性的影响降至最低，减少简单赋值的随意性，使权重咨询结果更具客观性和说服力［17］。

3.2 Nursing－Mini－CEX 评价指标分析 Mini－CEX属直接观察性评量，能同时评量医学生知识、技能与态度3方面的学习程度，Mini－CEX成绩与其他笔试、操作考试等都不具有相关性［18］。因此，参考 Mini－CEX相关评量内容，将护理特色融入其中，编制出适合本科护生临床护理能力的Nursing－Mini－CEX。经过专家小组讨论，通过专家咨询得到8项一级指标，即护理问诊、护理查体、护理诊断、护理措施、健康咨询、人文关怀、组织效能、整体评价。与国内姜小鹰等［19］提出的要胜任临床护理工作本科护生应具备较强的分析问题能力、解决问题能力和应变能力，最终能够应用护理专业知识、人文社会科学知识为服务对象提供生理、心理、社会的整体护理一致。量表中将人文关怀放在与医学知识技能同样重要的地位，在每项测评标准中都加入了人文关怀的内容，能全面反映护生的职业素养［8］。与 Mini－CEX量表不同的是，将每个同等重要的一级指标更加细化，通过文献回顾、专家讨论等方法，结合Nursing－Mini－CEX目的编制出二级指标，便于观察。并根据权重大小确定重点观察指标，例如在护理问诊中，重点评量护生询问问题的技巧及内容，与陈璐［20］在护理本科生问诊能力评价指标结果一致。

3.3 构建 Nursing－Mini－CEX的意义 Nursing－Mini－CEX测评护生时需要在不同的临床场景中面对不同的病人，可成为一个更加可靠和实用的测量工具，促进临床技能的实践与发展［21］。Nursing－Mini－CEX 还包括反馈项目，即在护生操作结束时，教师立即针对护生的表现给予建设性的意见，研究显示依赖于工作地点的评估工具利于提供反馈，可以提高学生的表现能力［22］。学生们感觉通过立即反馈可帮助他们认清自己的缺点和优点，进而提高其专业技能［23］。因本科护生实习评价量表及检测表相对较少，临床带教老师很难在评价中做到客观、准确、有效，且国外许多护理院校利用多项选择题评估学生对知识的掌握情况［24，25］，国内本科护生临床能力评价标准的建立主要集中在操作技能上，全国各大医院都有自己的操作程序评分标准［1］。李静等［24］调查研究显示，临床护理能力在本科护生所有能力指标体系中所占的比重最大，所以需构建评量本科护生临床护理能力的简单、准确、科学的量表。本研究编制的Nursing－Mini－CEX采用1分～9分制评量，能直接客观地反映本科护生的临床护理能力，为本科护生临床护理能力评价提供依据。

本研究通过Delphi法初步构建了Nursing－Mini－CEX，并运用层次分析法确定每个二级指标的权重，使Nursing－Mini－CEX 更 加 客 观、量 化。Nursing－Mini－CEX不仅依据真实临床情景测评本科护生，与日常工作同步进行，更加紧密地结合护理专业特色，同时给予即时的信息反馈，既提高了评价本科护生临床护理能力的科学性及合理性，又为我国护理教育领域的评价方法改革提供了依据。

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